衛(wèi)生部醫(yī)院管理制度護(hù)理部分
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發(fā)布時(shí)間：2010/06/23 12:00
全國(guó)醫(yī)院工作制度 2008.7 第二征求意見(jiàn)稿
CHA 護(hù)理工作制度1-35 3
護(hù)理管理工作制度—35（79）項(xiàng)
一．護(hù)理部工作制度
1. 護(hù)理部有健全的領(lǐng)導(dǎo)體制，實(shí)行三級(jí)管理，對(duì)科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行垂直
領(lǐng)導(dǎo)，或?qū)嵭锌傋o(hù)士長(zhǎng)與護(hù)士長(zhǎng)二級(jí)管理體制。
2. 護(hù)理部負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的聘任、調(diào)配、獎(jiǎng)懲等有關(guān)事宜。
3. 護(hù)理部定期討論在貫徹醫(yī)院護(hù)理的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過(guò)
程中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)意見(jiàn)與措施，并有反饋記錄文件。
4. 護(hù)理部有年計(jì)劃、季度計(jì)劃、周工作重點(diǎn)，并認(rèn)真組織落實(shí)，年終有總結(jié)。
5. 建立健全各項(xiàng)護(hù)理管理制度、疾病護(hù)理常規(guī)及各級(jí)護(hù)理人員崗位責(zé)任制
度。
6. 健全科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)的考核標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理部每月匯總科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)
月報(bào)表，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。
7. 全面實(shí)施以病人為中心的護(hù)理服務(wù)。
8. 護(hù)理質(zhì)量控制工作：
7.1 由主管臨床的護(hù)理部副主任負(fù)責(zé)。年有工作計(jì)劃，月有檢查重點(diǎn)，有
記錄，并有改進(jìn)措施及獎(jiǎng)懲制度。
7.2 護(hù)理部深入科室查房，協(xié)助臨床一線解決實(shí)際問(wèn)題。
7.3 每季度進(jìn)行住院患者、出院患者、門(mén)診患者滿意度調(diào)查。
7.4 堅(jiān)持夜班督導(dǎo)查崗制，不定期檢查，每周抽查不少于二次，并有記錄。
7.5 建立護(hù)理不良事件報(bào)告體系，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量、安全管理體系的持續(xù)
改進(jìn)。
9. 組織定期不定期開(kāi)展多種形式的護(hù)理質(zhì)量管理活動(dòng)，將護(hù)理質(zhì)量控制的信
息傳達(dá)到科室、傳遞至各級(jí)各類(lèi)護(hù)士。
10.組織定期不定期召開(kāi)相關(guān)工作會(huì)議，如護(hù)理部例會(huì)、夜班督導(dǎo)交班會(huì)、護(hù)
士長(zhǎng)例會(huì)、全院護(hù)士大會(huì)等。
11.教學(xué)工作：
9.1 有各類(lèi)人員（護(hù)生、進(jìn)修生、在職護(hù)士等）的教學(xué)計(jì)劃，有考核，有
總結(jié)；各病房設(shè)臨床教學(xué)老師。
9.2 組織全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房與會(huì)診、護(hù)士技能培訓(xùn)、新護(hù)士崗前
培訓(xùn)等活動(dòng)
12.定期對(duì)護(hù)理人員崗位技術(shù)能力評(píng)價(jià)工作
二．病房管理制度
1． 病房由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理。
2． 保持病房整潔、舒適、安全，避免噪音，工作人員做到走路輕、關(guān)門(mén)輕、
說(shuō)話輕、操作輕。
3． 統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，精密貴重儀器有
使用要求并專(zhuān)人保管，不得隨意變動(dòng)。
4． 定期對(duì)患者進(jìn)行健康教育。定期召開(kāi)患者座談會(huì)，征求意見(jiàn)，改進(jìn)病房工
作。
5． 保持病房清潔整齊，布局有序 ，注意通風(fēng)。
6． 醫(yī)務(wù)人員必須按要求著裝，佩戴有姓名胸牌上崗。
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7． 患者必須穿醫(yī)院患者服裝，攜帶必要生活用品。
8． 護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專(zhuān)人管理，建立帳目，
定期清點(diǎn)，如有遺失及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。
附1：病房工作人員守則
1. 主動(dòng)向新入院的患者介紹醫(yī)院的有關(guān)制度和病房環(huán)境，進(jìn)行入院評(píng)估，
了解患者的要求，使他們盡快適應(yīng)環(huán)境，接受治療。
2. 工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，語(yǔ)言文明，態(tài)度誠(chéng)懇，避免惡性刺激。對(duì)個(gè)別患者提出
的不合理要求應(yīng)耐心勸解，既要體貼關(guān)懷又要掌握原則。
3. 注意保護(hù)性醫(yī)療制度，有關(guān)病情惡化、預(yù)后不良等情況，由負(fù)責(zé)醫(yī)師或
上級(jí)醫(yī)師向患者進(jìn)行解釋。
4. 尊重患者，注意保護(hù)患者隱私。
5. 在檢查、治療和處理中要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，耐心細(xì)致解釋?zhuān)x用合適
的器械，不增加患者痛苦。進(jìn)行有關(guān)檢查和治療時(shí)，如灌腸、導(dǎo)尿等，
應(yīng)用屏風(fēng)遮擋患者或到處置室進(jìn)行。
6. 條件允許時(shí)，對(duì)危重和痛苦呻吟的患者應(yīng)分別安置。患者死亡和病情惡
化時(shí)應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，盡力避免影響其他患者。
7. 對(duì)手術(shù)患者，術(shù)前應(yīng)做好解釋安慰工作，以消除患者的恐懼和顧慮；術(shù)
后要告訴患者轉(zhuǎn)歸情況，使其安心休養(yǎng)。
8. 保持病房安靜整潔。合理安排工作時(shí)間、避免噪雜。6Am 前、9Pm 后(夏
季時(shí)間10Pm 后)及午睡時(shí)間，尤其應(yīng)保持病房安靜，不得大聲喧嘩。在
不影響醫(yī)療效果的情況下，有些處置可待患者醒后施行。
9. 保持病房空氣流通、清潔衛(wèi)生。生活垃圾、醫(yī)用垃圾分類(lèi)放置、及時(shí)處
理。
10. 重視患者的心理護(hù)理，對(duì)其治療、生活、飲食、護(hù)理等各方面的問(wèn)題，
應(yīng)盡可能設(shè)法解決，并定時(shí)向患者征求意見(jiàn)，改進(jìn)工作。
附2：患者入院須知
尊敬的患者及家屬：
歡迎您來(lái)本院檢查治療，為了保證您在住院期間得到精心、妥善的治療護(hù)
理，增進(jìn)醫(yī)患雙方理解，配合遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，確保醫(yī)療安全，在您入
院之際向您做一簡(jiǎn)要介紹，并請(qǐng)您協(xié)助作好以下各項(xiàng)：
1．請(qǐng)按病房規(guī)定時(shí)間作息，室內(nèi)請(qǐng)勿吸煙。聽(tīng)收音和錄放機(jī)等請(qǐng)用耳機(jī)。
不得使用外接電源和電器。
2．住院患者飲食，由醫(yī)師依病情決定，不能擅自更改。院外送進(jìn)的食品，
須經(jīng)醫(yī)生同意方可食用。
3．住院期間不能自行邀請(qǐng)?jiān)和忉t(yī)師診治或自行用藥。原則上不外購(gòu)藥品，
如確需外購(gòu)，需事先與主管醫(yī)師協(xié)商，并經(jīng)管理職能部門(mén)批準(zhǔn)。
4．患者和家屬不得向醫(yī)院職工饋贈(zèng)錢(qián)物。
5．住院患者未經(jīng)許可不應(yīng)進(jìn)入診療場(chǎng)所、不得自行翻閱病案及其他醫(yī)療
資料。
6．辦理住院手續(xù)后，服從病房床位按排，患者不得擅自離院或外宿。擅
自外出者，按自動(dòng)出院處理，確有重要原因必須離院者，需簽署離院
知情承諾書(shū)，由此而產(chǎn)生的一切不良后果，責(zé)任自負(fù)。
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7．住院患者可攜帶少量必需的生活衛(wèi)生用品，其他物品不得帶入病房，
嚴(yán)禁帶入重要文件、危險(xiǎn)品等。錢(qián)財(cái)?shù)荣F重物品自行妥善保管。
8．請(qǐng)按醫(yī)院規(guī)定時(shí)間和要求探視。是否陪伴須經(jīng)主管醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)
病情決定，陪伴者需開(kāi)“陪伴證”，持證出入醫(yī)院。
9．愛(ài)護(hù)公共財(cái)物。勿將病房用物移出病房或供他人使用，損壞公物按價(jià)
賠償。不得在病區(qū)內(nèi)使用酒精爐、電飯煲、電爐、電熱杯、充電器等，
嚴(yán)禁向樓下倒水、扔污物、煙頭，如因此發(fā)生火險(xiǎn)，將追究法律責(zé)任。
10． 住院期間如因治療、手術(shù)用血，需提前按規(guī)定辦理用血審批手續(xù)。
11． 醫(yī)院歡迎提供改進(jìn)工作的意見(jiàn)。患者如有不遵守院規(guī)或違規(guī)者，醫(yī)
院要給予勸阻、教育，必要時(shí)通知工作單位或請(qǐng)有關(guān)部門(mén)處理。
以上各項(xiàng)，患者及家屬已閱知，并愿執(zhí)行。
患者本人簽字： 家屬代表簽字：
200 年 月 日
(此線下由工作人員填寫(xiě))
──────────────────────────────────
患者姓名： 擬住病房：
附三：病房管理要求
1. 病房保持空氣新鮮，安靜整潔，有消防疏散圖及標(biāo)示。
2. 病室內(nèi)床單位無(wú)雜亂物品，無(wú)懸掛衣物；桌面、窗簾保持清潔、無(wú)破損、
無(wú)污跡；床號(hào)、門(mén)號(hào)按規(guī)定位置粘貼。
3. 儀器存放整齊、清潔、有專(zhuān)人保管，設(shè)有使用說(shuō)明、使用及維修記錄本，
定期檢查保持完好。
4. 各室內(nèi)家具擺放整齊、固定、整潔無(wú)灰塵。
5. 各種護(hù)理盤(pán)位置固定，盤(pán)內(nèi)有用物名稱(chēng)卡片，并有專(zhuān)人管理。
6. 護(hù)士站臺(tái)面、水池及周?chē)h(huán)境干凈、整齊，無(wú)食物及私人用品。
7. 各抽屜、柜內(nèi)物品按要求放置，干凈、整齊。
8. 配膳室水池中不要隨意堆放飯盒、碗筷。
9. 病房走廊清潔，無(wú)多余物品。
10. 禁止隨便粘貼宣傳畫(huà)、廣告畫(huà)、告示、通知及便條等。
11. 緊急通道及公共陽(yáng)臺(tái)不堆放雜物，保證通道暢通。
12. 護(hù)士休息室整潔美觀，床褥疊放整齊，個(gè)人用物放在柜內(nèi)。
13. 垃圾筒及時(shí)清理，無(wú)溢出。
四．早會(huì)制度
早會(huì)是科室、病區(qū)在每日清晨上班開(kāi)始時(shí)間進(jìn)行的會(huì)議。開(kāi)好早會(huì)，對(duì)維
持正常的運(yùn)行秩序、保證良好的醫(yī)療工作質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量有特殊重要的意義。
1. 早會(huì)由科主任或病區(qū)組長(zhǎng)（護(hù)士長(zhǎng)）主持，凡科室成員或在病區(qū)上班者
均應(yīng)準(zhǔn)時(shí)到會(huì)，不遲到，不缺席，儀表整潔。
2. 每日早會(huì)由夜班護(hù)士交待前一日病室內(nèi)患者情況，并重點(diǎn)交待夜間危重
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患者情況。
3. 主管醫(yī)生重點(diǎn)介紹新患者及危重患者的情況以及診療注意事項(xiàng)。
4. 護(hù)士長(zhǎng)布置當(dāng)日護(hù)理及其它工作重點(diǎn)，定期總結(jié)工作。
5. 傳達(dá)各項(xiàng)會(huì)議主要內(nèi)容。
6. 早會(huì)時(shí)間應(yīng)于15 至30 分鐘內(nèi)結(jié)束，小講課日時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)，但不應(yīng)
影響正常護(hù)理工作。
附：病房早交班時(shí)間要求
1.早交班中時(shí)間分配：總體以不超過(guò)30 分鐘為宜，對(duì)病情交班15 分鐘左右、
傳達(dá)會(huì)議及小講課15 分鐘左右。
2.早交班要求：早交班應(yīng)保證質(zhì)量，簡(jiǎn)明扼要，不拖拉，在不影響患者治療
護(hù)理的前提下進(jìn)行。
2.1 夜班護(hù)士交班前15 分鐘再次進(jìn)入病房，了解重危患者病情，然后在交
班時(shí)重點(diǎn)掌握重危患者病情的最新變化。
2.2 按規(guī)定時(shí)間準(zhǔn)時(shí)開(kāi)始交接班，無(wú)會(huì)議傳達(dá)或小講課時(shí)，交班時(shí)間原則上
不超過(guò)20 分鐘；有會(huì)議傳達(dá)或小講課時(shí)，不得超過(guò)30 分鐘。
2.3 交班內(nèi)容：夜班護(hù)士在交班前應(yīng)準(zhǔn)備充分，交待病情重點(diǎn)突出、準(zhǔn)確清
楚，并正確運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，體現(xiàn)患者的動(dòng)態(tài)變化。
2.4 護(hù)士長(zhǎng)不定期就交班內(nèi)容進(jìn)行提問(wèn)。
五．交接班制度
1. 值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療、護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地
進(jìn)行。
2. 每班必須按時(shí)交接班，接班者提前5-10 分鐘到病房，閱讀病室報(bào)告、護(hù)
理記錄、交班記錄本。在接班者未到崗與交接清楚之前，交班者不得離開(kāi)
崗位。
3. 值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，寫(xiě)好病室報(bào)告及各項(xiàng)護(hù)理記
錄，處理好用過(guò)的物品。遇到特殊情況應(yīng)詳細(xì)交待，與接班者共同做好交
接班工作方可離去。白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，如搶救藥品及搶救用物、
呼吸機(jī)、麻醉機(jī)、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、常備器械、被服等，
以便于夜班工作。
4. 交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護(hù)理器械物品等不符時(shí)，應(yīng)立即查問(wèn)。接班
時(shí)間發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后出現(xiàn)的問(wèn)題由接班者負(fù)責(zé)。
5. 交班內(nèi)容及要求：
5.1 交清住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科（院）、手術(shù)（分娩）、病危、病重、
死亡人數(shù)，以及新入院、手術(shù)前、手術(shù)當(dāng)日、分娩、危重、搶救、特殊
檢查、留送各種標(biāo)本完成情況等，患者的診斷、病情、治療、護(hù)理、寫(xiě)
出書(shū)面病室護(hù)理交班報(bào)告。
5.2 床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病情，如：生
命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各專(zhuān)科護(hù)理執(zhí)行情
況。
5.3 交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。
5.4 接班者應(yīng)清點(diǎn)毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應(yīng)及時(shí)
與交班者核對(duì)。
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附：排班原則及要求
1. 滿足患者需要，均衡各班工作量，配備不同數(shù)量的護(hù)士。
2. 保證護(hù)理質(zhì)量，適當(dāng)搭配不同層次護(hù)理人員，最大限度發(fā)揮不同年資、
不同職稱(chēng)護(hù) 理人員的作用。
3. 公平的原則，保證護(hù)理人員休息，在不影響工作的前提下，盡量滿足護(hù)
理人員的學(xué)習(xí)時(shí)間及特殊需要。
4. 節(jié)約人力，排班具有彈性，緊急情況時(shí)適當(dāng)調(diào)整。
六．夜班督導(dǎo)工作制度（新增）
1. 了解夜班護(hù)士的工作情況，重點(diǎn)是否能按規(guī)定巡視病房、對(duì)危重患者的觀
察、病情變化的了解及準(zhǔn)確記錄出入量、護(hù)理記錄等情況。
2. 負(fù)責(zé)檢查夜班護(hù)士在患者熄燈前的準(zhǔn)備工作情況。包括患者在夜間所需用
品是否準(zhǔn)備齊全，并放置在合適的位置；年老體弱患者的安全措施是否得
當(dāng)?shù)取?/DIV>
3. 收取、閱讀及檢查護(hù)士的病室報(bào)告書(shū)寫(xiě)情況，尤其對(duì)搶救患者的記錄是否
完整、準(zhǔn)確。
4. 檢查護(hù)士是否有違紀(jì)情況，包括儀容儀表、文明禮貌、勞動(dòng)紀(jì)律等方面。
5. 檢查病室是否整潔、安靜。
6. 每日夜班統(tǒng)計(jì)數(shù)字包括：患者總數(shù)、出入院、危重、特級(jí)護(hù)理、手術(shù)、陪
伴人數(shù)等。
7. 夜班督導(dǎo)把以上檢查情況記錄在夜班工作本上，第二日早向護(hù)理部及科護(hù)
士長(zhǎng)交班。
8. 對(duì)于床位較多及三級(jí)醫(yī)院，應(yīng)由護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)及科護(hù)士長(zhǎng)承擔(dān)夜班督導(dǎo)工
作。
七．執(zhí)行醫(yī)囑制度
1．醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)要求：
1.1 必須寫(xiě)明下達(dá)醫(yī)囑的時(shí)間、患者姓名和床號(hào)。
1.2 順序：a.專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)及分級(jí)護(hù)理；b.重點(diǎn)護(hù)理(如病危、病重、絕
對(duì)臥床、特殊體位等)；c.特別記錄(如記出入量、定時(shí)測(cè)血壓等)；
d.飲食；e.治療醫(yī)囑(根據(jù)用藥種類(lèi)、時(shí)間長(zhǎng)短、用藥方法等略加歸
納，先后排列，以便于執(zhí)行和打印)；f.檢查、化驗(yàn)等。
1.3 停止醫(yī)囑應(yīng)先寫(xiě)“停”，其后寫(xiě)明所停醫(yī)囑的內(nèi)容。
2． 整理醫(yī)囑：
長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)由醫(yī)師下達(dá)“重整”醫(yī)囑，主班護(hù)師負(fù)責(zé)核對(duì)，在長(zhǎng)期
醫(yī)囑單的最后一條長(zhǎng)期醫(yī)囑下用紅鉛筆劃一橫線，然后將未停的醫(yī)囑按時(shí)
間順序依次排列。
3． 執(zhí)行醫(yī)囑：
3.1 值班護(hù)士必須認(rèn)真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，并確認(rèn)患者姓名、床號(hào)、藥名、
劑量、次數(shù)、用法和時(shí)間再執(zhí)行。
3.2 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須按查對(duì)要求認(rèn)真核對(duì)，長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行后在醫(yī)囑執(zhí)行
單上立即打藍(lán)“√”并簽字，臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后在醫(yī)囑單上立即簽全名并
注明實(shí)際執(zhí)行時(shí)間。
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3.3 處理后的醫(yī)囑由護(hù)士確認(rèn)，打印于醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單上，然后在
醫(yī)囑本上打藍(lán)“√”。
3.4 需要時(shí)(P.R.N)醫(yī)囑按長(zhǎng)期醫(yī)囑處理，每執(zhí)行一次在醫(yī)囑單上按臨時(shí)
醫(yī)囑記錄一次。
4．要求：
4.1 常規(guī)醫(yī)囑一般在上午10Am 前開(kāi)出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。
4.2 醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的一切處置必須開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑，不得口頭吩咐(對(duì)患者緊
急搶救時(shí)可先處理，后補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑)。
4.3 開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑應(yīng)字跡清楚、整潔，意義明確、完整，不得隨意涂改，不
用的醫(yī)囑用紅筆寫(xiě)明“取消（DC）”字樣以示停用，開(kāi)寫(xiě)、執(zhí)行和“取消”
醫(yī)囑一律注明時(shí)間和簽全名。
4.4 書(shū)寫(xiě)檢查、治療、飲食、護(hù)理常規(guī)等醫(yī)囑一律用中文，通用藥名、
用法用中文也可以用外文縮寫(xiě)。
4.5 患者進(jìn)行手術(shù)或轉(zhuǎn)科時(shí)，術(shù)前醫(yī)囑或原科醫(yī)囑一律停止，在醫(yī)囑單
上以紅鉛筆劃一橫線，以示截止，重新開(kāi)寫(xiě)術(shù)后醫(yī)囑和轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑。
4.6 醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)特殊醫(yī)囑后，應(yīng)向值班護(hù)士口頭交待清楚。
4.7 護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)須經(jīng)第二人認(rèn)真核對(duì)。每班核對(duì)醫(yī)囑，并簽名。每
周全面核對(duì)醫(yī)囑一次。
八．分級(jí)護(hù)理制度
1.新患者入院每天測(cè)體溫、脈搏、呼吸三次連續(xù)三天；體溫在３７．５℃以
上及危重病員每隔四小時(shí)測(cè)一次。一般病員每天早晨及下午測(cè)體溫、脈搏、
呼吸各一次，每天問(wèn)大小便一次。新入院病員測(cè)血壓及體重一次（七歲以
下小兒酌情免測(cè)血壓）。其他按常規(guī)和醫(yī)囑執(zhí)行。
２.醫(yī)師根據(jù)病情下達(dá)護(hù)理分級(jí)醫(yī)囑后，作出分級(jí)護(hù)理的標(biāo)記。
（1）特級(jí)護(hù)理
1.1 病情依據(jù)：
a.病情危重，隨時(shí)需要進(jìn)行搶救的患者。
b.各種復(fù)雜或新開(kāi)展的大手術(shù)后的患者。
c.嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者。
d.某些嚴(yán)重的內(nèi)科疾患及精神障礙者。
e.入住各類(lèi)ICU（重癥監(jiān)護(hù)病房）的患者
1.2 護(hù)理要求：
a.除患者突然發(fā)生病情變化外，必須進(jìn)入搶救室或監(jiān)護(hù)室，根據(jù)醫(yī)囑由
監(jiān)護(hù)護(hù)士或特護(hù)人員專(zhuān)人護(hù)理。
b.嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道
及各種管道的通暢，準(zhǔn)確記錄24 小時(shí)出入量。
c.制定護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)，有完整的特護(hù)記錄，詳細(xì)記錄患者的病情
變化。
d.重癥患者的生活護(hù)理均由護(hù)理人員完成。
e.備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。
f.觀察患者情緒上的變化，做好心理護(hù)理。
g.由監(jiān)護(hù)護(hù)士或特護(hù)人員專(zhuān)人護(hù)理。
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（2）一級(jí)護(hù)理
2.1 病情依據(jù)：
a.重癥患者、各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理患者。
b.生活一部分可以自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。
2.2 護(hù)理要求：
a.隨時(shí)觀察病情變化，根據(jù)病情，定期測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓。
b.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，專(zhuān)科護(hù)理，防止發(fā)生并發(fā)癥。
c.定時(shí)巡視病房，隨時(shí)做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備。
d.觀察用藥后反應(yīng)及效果，做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。
e.觀察患者情緒上的變化，做好心理護(hù)理。
f. 每三十分鐘巡視一次
（3）二級(jí)護(hù)理
3.1 病情依據(jù)：
a.急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者；
b.慢性病限制活動(dòng)或生活大部分可以自理的患者。
3.2 護(hù)理要求：
a.定時(shí)巡視患者，掌握患者的病情變化，按常規(guī)給患者測(cè)量體溫、脈膊、
呼吸、血壓；
b.協(xié)助、督促、指導(dǎo)患者進(jìn)行生活護(hù)理。
c.按要求做好一般護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)。
d.每一至兩小時(shí)巡視一次。
（4）三級(jí)護(hù)理
4.1 病情依據(jù)：生活完全可以自理的、病情較輕或恢復(fù)期的患者。
4.2 護(hù)理要求：
a.按常規(guī)為患者測(cè)體溫、脈膊、呼吸、血壓；
b.定期巡視患者，掌握患者的治療效果及精神狀態(tài)；
c.進(jìn)行健康教育及康復(fù)指導(dǎo)。
3.根據(jù)病情變化及評(píng)估的結(jié)果，應(yīng)及時(shí)變更護(hù)理等級(jí)。
附：死亡病員料理事項(xiàng)
1.經(jīng)醫(yī)師檢查證實(shí)死亡的病員方可進(jìn)行尸體料理，護(hù)士對(duì)其家屬應(yīng)予心理
的安慰。
2.醫(yī)師填寫(xiě)死亡通知單，即送住院處，由住院處通知死者家屬或單位。
3.需有兩人在場(chǎng)檢查死者有無(wú)遺物，如錢(qián)、票證、衣物等各種物品，交給
死者家屬或單位。如家屬和單位不在，應(yīng)交由護(hù)士長(zhǎng)保存。
4.當(dāng)班護(hù)士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛門(mén)、陰道等。如有傷口或
排泄物，應(yīng)擦洗干凈包好，使兩眼閉合。穿好衣服，用大單包裹，系上
死亡卡片，通知太平間接尸體。
5.整理病室，拆走床單、被褥等物，通風(fēng)換氣，床鋪、床頭柜按常規(guī)消毒
處理。如系傳染病員，即按傳染病消毒制度處理。
6.整理病案，完成護(hù)理記錄。
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九．護(hù)理會(huì)診制度（新增）
1．對(duì)于本專(zhuān)科不能解決的護(hù)理問(wèn)題，需其他科或多科進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的患
者，請(qǐng)先向護(hù)理部提出會(huì)診申請(qǐng)。
2．填寫(xiě)護(hù)理會(huì)診記錄單，注明患者一般資料，請(qǐng)求護(hù)理會(huì)診的理由等。護(hù)
理會(huì)診單按照要求填好后，經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)簽字，打電話通知護(hù)理部。
3．護(hù)理部負(fù)責(zé)會(huì)診的組織協(xié)調(diào)工作。即：確定會(huì)診時(shí)間、通知申請(qǐng)科室并
負(fù)責(zé)組織有關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理會(huì)診。
4．會(huì)診地點(diǎn)常規(guī)設(shè)在申請(qǐng)科室。
5．護(hù)理會(huì)診的意見(jiàn)由會(huì)診人員寫(xiě)在護(hù)理會(huì)診單上。
6．參加護(hù)理會(huì)診的人員由專(zhuān)科護(hù)士或由護(hù)士長(zhǎng)選派的主管護(hù)師職稱(chēng)以上
人員負(fù)責(zé)。
7．所填護(hù)理會(huì)診單由護(hù)理部留檔。
十．病房藥品管理制度
1. 病房?jī)?nèi)所有基數(shù)藥品，只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用，其它人員不得私
自取用。
2. 病房?jī)?nèi)基數(shù)藥品，應(yīng)指定專(zhuān)人管理，負(fù)責(zé)領(lǐng)藥、退藥和保管工作。
3. 每日清點(diǎn)并記錄，檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、
過(guò)期、標(biāo)簽?zāi)：龝r(shí)，立即停止使用并報(bào)藥房處理。
4. 中心藥房對(duì)病房?jī)?nèi)存放的藥品要定期檢查，并核對(duì)藥品種類(lèi)、數(shù)量是否
相符，有無(wú)過(guò)期變質(zhì)現(xiàn)象。
5. 搶救藥品必須放置在搶救車(chē)內(nèi)，定量、定位放置，有定位圖示，標(biāo)簽清
楚，每日檢查，保證隨時(shí)急用。
6. 特殊及貴重藥品應(yīng)注明床號(hào)、姓名，單獨(dú)存放并加鎖。
7. 需要冷藏的藥品(如：冰干血漿、白蛋白、胰島素等)要放在冰箱內(nèi)，以
免影響藥效。
8. 患者專(zhuān)用的藥物，停藥后及時(shí)退藥。
9. 病房毒麻藥管理要求：
9.1 病房毒麻藥品只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取
用、借用。
9.2 設(shè)專(zhuān)柜存放，專(zhuān)人管理，嚴(yán)格加鎖，并按需保持一定基數(shù)，每班交
接班時(shí)，必須交接點(diǎn)清，雙方用正楷簽全名。
9.3 醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑及專(zhuān)用處方（淡紅處方）后，方可給該患者使用，使用
后保留空安瓿。
9.4 建立毒麻藥使用登記本，注明患者姓名、床號(hào)、使用藥名、劑量、
使用日期、時(shí)間，護(hù)士正楷簽名。
9.5 如遇必要時(shí)醫(yī)囑且當(dāng)患者需要使用時(shí)，仍需有醫(yī)生所開(kāi)的醫(yī)囑、專(zhuān)
用處方，并保留空安瓿。
10. 高危藥品的存放有規(guī)范，在病區(qū)不得混合存放高濃度電解質(zhì)制劑（包
括氯化鉀、磷化鉀及超過(guò)0.9%的氯化鈉等）、肌肉松弛劑與細(xì)胞毒化等高
危藥品，必須單獨(dú)存放，有醒目的標(biāo)志，并有使用劑量的限制。
11.對(duì)夜間、節(jié)假日的臨時(shí)緊急用藥應(yīng)能及時(shí)從藥劑部門(mén)獲得
十一.病房消毒隔離制度
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1. 醫(yī)務(wù)人員在做無(wú)菌操作時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。洗手，戴好帽
子、口罩。換藥車(chē)或輸液車(chē)上的無(wú)菌器械、罐、槽、盤(pán)等，使用后應(yīng)及
時(shí)蓋嚴(yán)，定時(shí)更換和滅菌，并注明滅菌日期和開(kāi)啟日期及時(shí)間。
2. 治療室每日定時(shí)通風(fēng)換氣，用消毒液擦地，每周大掃除一次，無(wú)菌物品
抽樣做細(xì)菌培養(yǎng)，每月一次，并有報(bào)告，結(jié)果存檔。治療室用的擦布及
墩布等應(yīng)有標(biāo)記且專(zhuān)物專(zhuān)用。
3. 病室各房間應(yīng)每日定時(shí)通風(fēng)兩次，每日晨間護(hù)理時(shí)用濕布套掃床，一床
一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。
4. 每周至少更換被服一次，并根據(jù)情況隨時(shí)更換。
5. 患者用過(guò)的口服藥杯應(yīng)浸泡于含氯制劑溶液中，消毒液每日更換一次。
6. 注射器使用后將針頭棄于銳器收集盒中，注射器放入黃色垃圾袋中，各
種器械浸泡在消毒溶液中。
7. 餐具每餐后必須執(zhí)行一洗，二涮，三沖，四消毒，五保潔的工作程序。
隔離的患者必須使用一次性餐具。
8. 便盆每周用含氯制劑（有效氯含量1000mg/L）溶液浸泡消毒，隔離患者
使用專(zhuān)用便器。
9. 治療室、產(chǎn)房、手術(shù)室、換藥室要定期進(jìn)行空氣消毒，并做空氣培養(yǎng)。
10. 體溫表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒劑）溶液中，，
每日更換消毒液一次，每周清洗消毒一次，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)。
11. 門(mén)診采取血標(biāo)本，實(shí)行一人、一針、一巾、一止血帶，使用過(guò)的棉棍、
棉球要集中放入醫(yī)用拉圾袋中，以免污染環(huán)境。
12. 嬰兒使用的餐具如小杯、小匙等，需經(jīng)高壓蒸汽滅菌后備用。
13. 床單元隔離：
13.1 隔離患者有條件時(shí)住單間，病室內(nèi)或病室門(mén)口要備隔離衣，懸掛方
法正確。
13.2 清潔區(qū)掛避污紙，以便隨時(shí)使用。
13.4 隔離單位門(mén)外應(yīng)設(shè)泡手盆，內(nèi)盛含氯消毒劑（有效氯含量250mg/L
健之素）溶液。
13.5 患者專(zhuān)用體溫表、藥杯、便器，應(yīng)用一次性注射器、輸液器、餐具，
使用后回收集中處理。
13.6 隔離患者用過(guò)的醫(yī)療器械應(yīng)用含溴或含氯消毒劑（有效氯含量
2000mg/L ）浸泡消毒，血壓表、聽(tīng)診器等用消毒液擦拭,血壓計(jì)袖帶若
被血液、體液污染應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上使用含有效溴或有效氯的消毒劑浸
泡30 分鐘后清洗干凈,晾干備用。
13.7 保持室內(nèi)良好的新鮮空氣流通，必要時(shí)在有條件的病室可保持負(fù)壓
狀態(tài)。
13.8 臟被服放入有隔離標(biāo)志的黃色袋中，送洗衣房單獨(dú)消毒后再洗滌。
14. 凡患者有氣性壞疽，綠膿桿菌等特殊感染傷口，應(yīng)嚴(yán)格隔離。所用的器
械、被服均要進(jìn)行消毒處理，所用敷料放入專(zhuān)用塑料袋燒毀。
15. 口腔科護(hù)理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙鉆針單支包裝后必
須經(jīng)過(guò)高壓滅菌方可使用，做到一人一鉆針。
16. 對(duì)呼吸機(jī)螺旋管、呼吸氣囊、氣管套管、氧氣用的濕化瓶、牙墊、舌鉗、
開(kāi)口器等使用后應(yīng)嚴(yán)格消毒滅菌，所有接觸過(guò)口腔的用具，必須用乙肝
有效的消毒方法處理。
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17. 各種內(nèi)鏡使用后必須認(rèn)真分類(lèi)清洗，徹底消毒，對(duì)乙肝患者應(yīng)固定內(nèi)窺
鏡，用后進(jìn)行嚴(yán)格消毒。
18. 診療、換藥、注射、處置工作前后，認(rèn)真洗手，必要時(shí)用消毒液泡手。
19. 轉(zhuǎn)科、出院、死亡患者單位要進(jìn)行終末消毒。
20. 醫(yī)療垃圾與生活拉圾分類(lèi)放置，并有標(biāo)志，生活垃圾放入黑色袋中，醫(yī)
療垃圾放入黃色袋中，做到每日清，醫(yī)療垃圾應(yīng)及時(shí)送到醫(yī)院暫存地。
十二.皮膚壓力傷登記報(bào)告制度（新增）
1. 發(fā)現(xiàn)皮膚壓力傷，無(wú)論是院內(nèi)還是院外帶來(lái)的，均要及時(shí)上報(bào)登記。
2. 24 小時(shí)內(nèi)通知護(hù)理部，由質(zhì)控員到科室核查。
3. 填寫(xiě)皮膚壓傷觀察表。
3.1 在“壓傷來(lái)源”一欄中，科外發(fā)生的要填清科室，院外發(fā)生要注明。
3.2 在“轉(zhuǎn)歸”欄中，要填寫(xiě)出院、轉(zhuǎn)科或死亡，如果轉(zhuǎn)科要填寫(xiě)科名；
在“預(yù)后欄”中，要填寫(xiě)清楚皮膚狀況。
3.3 根據(jù)皮膚壓傷危險(xiǎn)性評(píng)分表及分期,按要求填寫(xiě)。
4. 積極采取措施密切觀察皮膚變化,并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。
5. 當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時(shí)，請(qǐng)將觀察表或記錄交由所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫(xiě)。
6. 當(dāng)患者出院或死亡后，將此表及時(shí)交回護(hù)理部。
7. 如隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績(jī)掛鉤。
8. 對(duì)可能發(fā)生皮膚壓力傷的高?；颊邔?shí)行評(píng)估，并給予預(yù)防措施。
十 祘三.導(dǎo)管滑脫登記報(bào)告制度（中心靜脈插管、氣管插管等）（新增）
1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)本著預(yù)防為主的原則，認(rèn)真評(píng)估患者是否存在管路滑脫危險(xiǎn)因
素。
2.如存在上述危險(xiǎn)因素，要及時(shí)制定防范計(jì)劃與措施，并做好交接班。
3.對(duì)患者及家屬及時(shí)進(jìn)行宣教，使其充分了解預(yù)防管路滑脫的重要意義。
4.加強(qiáng)巡視，隨時(shí)了解患者情況并記好護(hù)理記錄，對(duì)存在管路滑脫危險(xiǎn)因素
的患者，根據(jù)情況安排家屬陪伴。
5.護(hù)士要熟練掌握導(dǎo)管脫落的緊急處理預(yù)案，當(dāng)發(fā)生患者管路滑脫時(shí)，要本
著患者安全第一的原則，迅速采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對(duì)患者身體健康
的損害或?qū)p害降至最低。
6.當(dāng)事人要立即向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，并將發(fā)生經(jīng)過(guò)、患者狀況及后果及時(shí)報(bào)護(hù)理
部；按規(guī)定填寫(xiě)患者管路登記表，24-48 小時(shí)內(nèi)報(bào)護(hù)理部。
7.護(hù)士長(zhǎng)要組織科室工作人員認(rèn)真討論，提高認(rèn)識(shí)，不斷改進(jìn)工作 。
8.發(fā)生管路滑脫的單位或個(gè)人，有意隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理。
9.護(hù)理部定期組織有關(guān)人員進(jìn)行分析，制定防范措施，不斷完善護(hù)理管理制
度。
十四.病房安全制度
1． 物品固定放置，便于清點(diǎn)，保證患者行動(dòng)安全。
2． 病房?jī)?nèi)禁止吸煙與飲酒，禁止使用電爐、酒精燈及點(diǎn)燃明火，以防失火。
3． 加強(qiáng)對(duì)陪住和探視人員的管理。
4． 貴重物品不要放在病房?jī)?nèi)。
5． 病房晚九點(diǎn)應(yīng)及時(shí)清理病房?jī)?nèi)探視人員離開(kāi)病區(qū)，并督促病人休息。
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6． 加強(qiáng)巡視，如發(fā)現(xiàn)可疑分子，及時(shí)通知保衛(wèi)處。
7． 空病房要及時(shí)上鎖。
8． 按要求暢通防火通道，不堆、堵雜物。
9． 消防設(shè)施完好、齊全，上無(wú)雜物。
十五.患者膳食管理制度
1．患者的膳食種類(lèi)由醫(yī)生根據(jù)病情決定。醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)或更改膳食醫(yī)囑后，護(hù)
士應(yīng)及時(shí)通知營(yíng)養(yǎng)部和配膳員，并填好飲食牌。
2．開(kāi)飯前停止一般治療，協(xié)助臥床患者解除生理需要并洗手，安排臥位，
備好床上飯桌，并保持室內(nèi)清潔、整齊，冬季應(yīng)提前半小時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，
保證病室空氣清新，以增進(jìn)患者食欲。
3．開(kāi)飯時(shí)工作人員應(yīng)洗手、戴口罩，保持衣帽整潔，攜帶配餐記錄，并嚴(yán)
格執(zhí)行飲食查對(duì)制度。
4．注意食品保溫，及時(shí)準(zhǔn)確地將飯菜送到患者床旁，保證患者吃到熱飯菜。
5．要求患者訂營(yíng)養(yǎng)配餐，如因特殊情況患者家屬送飯時(shí)，須經(jīng)護(hù)士檢查同
意后方可食用。
6．觀察患者進(jìn)食情況，必要時(shí)協(xié)助患者進(jìn)食，注意飲食習(xí)慣。對(duì)食欲不佳
的患者適當(dāng)鼓勵(lì)進(jìn)食，必要時(shí)增加進(jìn)食次數(shù)，以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。
7．每餐核對(duì)避免差錯(cuò)，特別對(duì)食用治療膳食的患者，要講清目的，取得患
者合作。
8．患者食具要每餐消毒，傳染病患者須使用一次性餐具。
9．經(jīng)常征求患者意見(jiàn)，及時(shí)向營(yíng)養(yǎng)部門(mén)反饋。
十六.健康教育制度
健康教育是一項(xiàng)科普工作。通過(guò)健康教育，使廣大群眾增加衛(wèi)生知識(shí)，有
利于防病和治病。各病房、科室及門(mén)診定期以各種形式向患者及家屬進(jìn)行衛(wèi)生宣
教，并使之形成制度，認(rèn)真落實(shí)，健康教育的方法有以下幾種：
1．對(duì)住院患者重點(diǎn)是，但不限于：
1.1 入院須知宣教
1.2 傳授相關(guān)疾病知識(shí)
1.3 手術(shù)前及手術(shù)后護(hù)理知識(shí)
1.4 出院時(shí)康復(fù)知識(shí)
2．對(duì)門(mén)診患者重點(diǎn)是，但不限于：
2.1 門(mén)診診療環(huán)境
2.2 傳授相關(guān)疾病知識(shí)
2.3 合理用藥知識(shí)
3．個(gè)別指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識(shí)如個(gè)人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生、
常見(jiàn)病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防治知識(shí)，及簡(jiǎn)單的急救知識(shí)、婦幼
衛(wèi)生、嬰兒保健、計(jì)劃生育等?？稍谌朐航榻B和護(hù)理患者時(shí)，結(jié)合病情、
家庭情況和生活條件作具體針對(duì)性指導(dǎo)。
4．集體講解：門(mén)診利用患者候診時(shí)間，病房則按工作情況與患者作息制度
選定時(shí)間進(jìn)行集體講解，還可結(jié)合示范，配合幻燈、模型等，以加深印
象。
5．文字宣傳：利用宣傳欄編寫(xiě)短文、專(zhuān)科性宣傳圖示或詩(shī)詞等，標(biāo)題要醒
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目，內(nèi)容要通俗，要體現(xiàn)大多數(shù)病人的保健需求。
6．衛(wèi)生展覽：如圖片或?qū)嵨镎褂[，內(nèi)容應(yīng)定期更換。
7．衛(wèi)生影視：利用門(mén)診候診及住院患者活動(dòng)時(shí)間、出院后的宣教會(huì)進(jìn)行宣
教。
十七.探視、陪伴管理制度
1．為促進(jìn)患者早日康復(fù)，使醫(yī)療護(hù)理工作有秩序的進(jìn)行，要盡可能減少陪
伴。
2．陪伴適用原則：
2.1 各種疾病導(dǎo)致多臟器損害，病情嚴(yán)重，且不在專(zhuān)科監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)者。
2.2 病情有可能突然發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者。
2.3 疾病診斷不清或病情反復(fù)、發(fā)展等情況而致生活不能自理者。
2.4 各種原因造成的精神異常、意識(shí)障礙者。
2.5 各種介入治療、手術(shù)后者。
2.6 語(yǔ)言溝通障礙、失明及失聰者。
2.7 有自殺傾向者。
2.8 年齡過(guò)大（超過(guò)75 歲以上），年齡過(guò)?。?0 歲以下）者。
2.9 醫(yī)師認(rèn)為診療需要陪伴的其它患者
3．凡患者病情需陪伴者，需經(jīng)主管醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)同意，發(fā)給陪伴證（蓋章
有效），方可陪伴。病情穩(wěn)定后，停止陪伴同時(shí)收回陪伴證，并隨需要增
發(fā)或收回。
4．陪伴者須遵守下列規(guī)定：
4.1 與醫(yī)護(hù)人員密切配合，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下照顧患者。
4.2 自覺(jué)遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，不隨地吐痰，不在院內(nèi)吸煙，不串病房，
不在病房里洗澡、洗頭、洗衣服和蒸煮自帶的食物，不得自帶行軍床、躺
椅等。不吃患者飲食，保持病房的安靜和清潔衛(wèi)生。
4.3 節(jié)約水電，愛(ài)護(hù)國(guó)家財(cái)產(chǎn)，損壞公物須照價(jià)賠償。
4.4 陪伴只限一人，設(shè)定換班時(shí)間，出入院出示“陪伴證”，攜帶物品出院
需經(jīng)病房值班護(hù)士開(kāi)具證明。
4.5 有事離開(kāi)患者，必須通知醫(yī)護(hù)人員。
4.6 不得私自將患者帶離至院外。
5．陪伴人員如違犯院規(guī)或影響醫(yī)院治安，經(jīng)說(shuō)服教育無(wú)效者，可停止其陪
伴，并與有關(guān)部門(mén)聯(lián)系處理。
十八.注射室工作制度
1. 凡各種注射應(yīng)按處方和醫(yī)囑執(zhí)行，對(duì)易致過(guò)敏的藥物，必須按藥品說(shuō)明
書(shū)規(guī)定做好注射前的藥物過(guò)敏試驗(yàn)。
2. 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，對(duì)待患者熱情、體貼。
3. 密切觀察注射后的情況，若發(fā)生注射反應(yīng)或意外，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處置，并
通知醫(yī)生。
4. 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，操作時(shí)應(yīng)戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更
換。保證消毒液的有效濃度。注射時(shí)，使用一次性注射器。
5. 備齊搶救藥品及器械，放于固定位置，定期檢查，及時(shí)補(bǔ)充更換。
6. 每天要做好室內(nèi)清潔衛(wèi)生和消毒，定期采樣培養(yǎng)。
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7. 嚴(yán)格執(zhí)行隔離消毒制度，防止交叉感染。
十九.治療室工作制度
1. 保持室內(nèi)清潔，每完成一項(xiàng)工作，即要隨時(shí)清理，每天消毒兩次。每周
徹底掃除一次。除工作人員外，其他人員不許在室內(nèi)逗留。
2. 器械物品放在固定位置，及時(shí)請(qǐng)領(lǐng)，上報(bào)損耗，嚴(yán)格交接手續(xù)。
3. 各種內(nèi)、外用藥品分類(lèi)放置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚。
4. 毒、麻、限劇及貴重藥應(yīng)加鎖保管，嚴(yán)格交接班。
5. 高濃度電解質(zhì)液、氯化鉀、肌松劑等高危性藥物單獨(dú)存放，超正常劑量
使用有嚴(yán)格的流程規(guī)范管理。
6. 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，進(jìn)入治療室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。
7. 干缸無(wú)菌持物鉗，每4 小時(shí)更換。
8. 已用過(guò)的一次性注射器、輸液器等，放入黃色醫(yī)療廢物專(zhuān)用包裝袋內(nèi)，
按感染性廢物處理，不得返回治療室。
9. 無(wú)菌物品應(yīng)注明滅菌日期、須在有效期內(nèi)使用。
10.定期進(jìn)行空氣和無(wú)菌物品采樣培養(yǎng)，每日使用紫外線消毒，并有登記簽
名。
11.打開(kāi)后的無(wú)菌液體，需繼續(xù)使用者，需注明打開(kāi)日前與時(shí)分，僅限于當(dāng)
班時(shí)間內(nèi)使用（有效期不超過(guò)8 小時(shí)）。
二十.換藥室工作制度
1. 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，非換藥人員不得入內(nèi)。
2. 除固定敷料外(繃帶等)，一切換藥物品均需保持無(wú)菌，并注明滅菌有效日
期，無(wú)菌溶液(生理鹽水、呋喃西林等)定期檢查，無(wú)過(guò)期物品。
3. 換藥時(shí)，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。
4. 特殊感染用物不得在換藥室處理。
5. 污敷料放入黃色醫(yī)療廢物專(zhuān)用包裝袋內(nèi)，按感染性廢物處理。
6. 換藥室每日紫外線照射消毒二次，記錄消毒時(shí)間及簽名，每周徹底掃除一
次。
7. 換藥時(shí)，根據(jù)傷口情況，換藥物品依先后秩序一次備齊，保持臺(tái)面整潔。
8. 做到操作輕柔，程序規(guī)程，處置準(zhǔn)確，包扎符合要求。
二十一.患者入院、出院工作制度
1.入院：
1.1 在患者入院之前準(zhǔn)備好床單位。
1.2 熱情接待患者并向其介紹自己和其他醫(yī)務(wù)人員及同病室的病友。
1.3 陪同患者至指定的床位并確保其舒適。
1.4 解釋并告之住院規(guī)則/須知及病房有關(guān)制度（病室環(huán)境、住院安全、作
息時(shí)間、膳食制度等）。
1.5 完成護(hù)理評(píng)估。
1.6 根據(jù)患者的需要制訂護(hù)理計(jì)劃。
2.出院：
2.1 接到患者出院醫(yī)囑后，核對(duì)所有錄入醫(yī)囑記帳明細(xì)無(wú)誤后，通知住院處
結(jié)帳。
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2.2 患者出院前，由責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)師將出院小結(jié)交予患者，并認(rèn)真向患
者及其親屬告知出院后注意事項(xiàng)。包括：目前的病情；藥物的劑量、作用、
副作用；飲食；活動(dòng)；復(fù)診時(shí)間；預(yù)約等。
2.3 準(zhǔn)確告知患者和家屬辦理出院手續(xù)的方法。
2.4 主動(dòng)征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理等各方面的意見(jiàn)及建議。
2.5 清點(diǎn)患者單位公用物品：包括被服類(lèi)，家具等。
2.6 收到患者出院證明條后，方可允許患者離院；囑患者帶齊個(gè)人用物，將
患者送出病房。
2.7 出院后，床單位進(jìn)行終末消毒，更換床上用品。
3.轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科：
3.1 接到患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后，及時(shí)與相關(guān)單位溝通。
3.2 患者轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科前，由責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)師向患者或親屬告知相關(guān)注意事
項(xiàng)，如目前的病情，途中可能遇到情況等。
3.3 轉(zhuǎn)科時(shí)病歷應(yīng)隨同轉(zhuǎn)科交接；轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)將醫(yī)師的病歷摘要及其它必要資
料備妥隨同轉(zhuǎn)院，保障醫(yī)療信息資料連續(xù)性。
3.6 轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科途中可能遇到情況的處理有預(yù)案和具體準(zhǔn)備措施。
3.7 轉(zhuǎn)科時(shí)填寫(xiě)好交接清單，交接時(shí)經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)后簽字確認(rèn)。
二十二.物資、器材管理制度
1. 各科室對(duì)設(shè)備、家具、器材、被服須建立帳目，并定期清點(diǎn)，防止霉?fàn)€、
遺失、差錯(cuò)。要求帳物相符，保證物資安全。
2. 財(cái)務(wù)收入與支出要詳細(xì)登記并有兩人簽字。
3. 設(shè)專(zhuān)人負(fù)責(zé)物資、被服請(qǐng)領(lǐng)、保管及報(bào)廢工作。
4. 定期做好請(qǐng)領(lǐng)申請(qǐng)，交給物資科；請(qǐng)領(lǐng)物品時(shí)，需精打細(xì)算，做到物盡其
用。除搶救及急需物品外，原則上每個(gè)科室每月只準(zhǔn)領(lǐng)取一次。
5. 各科室領(lǐng)取正常消耗性器材、物品時(shí)應(yīng)有本科室負(fù)責(zé)人簽字才可請(qǐng)領(lǐng)。如
聽(tīng)診器、血壓表等需要報(bào)廢時(shí)，還應(yīng)有修理部門(mén)的技術(shù)鑒定、簽字，證明
不能修理時(shí)才能以舊換新。
6. 科室建立維修登記本，以利儀器設(shè)備保管使用。
7. 各種物資、被服的報(bào)廢，需經(jīng)行政處審核后，方可辦理報(bào)廢手續(xù)。
8. 任何人不得將醫(yī)院的任何物資私自帶出院外。
二十三.病人外出檢查制度（新增）
1. 遵照醫(yī)囑確認(rèn)患者的身份，核對(duì)擬施項(xiàng)目的準(zhǔn)備事宜完成情況，對(duì)重癥患
者要請(qǐng)主管醫(yī)師實(shí)行可行評(píng)估后，方可離開(kāi)病區(qū)外出檢查。
2. 送病人外出檢查時(shí)，耐心向病人講解相關(guān)檢查注意事項(xiàng)。
3. 對(duì)待病人及其家屬，特別是動(dòng)作緩慢及年老體弱的病人，要禮貌、熱情，
有愛(ài)心。
4. 準(zhǔn)確、及時(shí)地將病人護(hù)送到檢查科室，檢查完畢后及時(shí)將病人送回病房。
5. 運(yùn)送病人過(guò)程中，應(yīng)隨時(shí)觀察病人的反應(yīng)，保證病人檢查途中的安全。
6. 送病人檢查途中，負(fù)責(zé)保管好病歷等文件資料，不能擅自將病歷交給病人
或其家屬，確保病歷等文件資料的保密性。
7. 離院外出檢查應(yīng)遵循醫(yī)院相關(guān)制度。
二十四、護(hù)理查房制度（新增）
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護(hù)理查房是護(hù)士學(xué)習(xí)知識(shí)，提高業(yè)務(wù)水平的重要途徑。應(yīng)在報(bào)告病例的基
礎(chǔ)上，針對(duì)病人和病例的特點(diǎn)，進(jìn)行有針對(duì)性、有目的的分析與討論，使參與
者在業(yè)務(wù)上有所收獲。
1.查房目的：
1.1 更新業(yè)務(wù)知識(shí)：學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)；學(xué)習(xí)護(hù)理專(zhuān)業(yè)的概念、理論；學(xué)習(xí)醫(yī)
護(hù)領(lǐng)域的新技術(shù)、新技能、經(jīng)驗(yàn)等。
1.2 能找出護(hù)理上的難題，交流經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，護(hù)理工作中的新知識(shí)、新方
法。
2.查房要求
2.1 護(hù)理查房要有組織、有計(jì)劃、有重點(diǎn)、有專(zhuān)業(yè)性，通過(guò)護(hù)理查房對(duì)病
人提出護(hù)理問(wèn)題、制定護(hù)理措施并針對(duì)問(wèn)題及措施進(jìn)行討論，以提高護(hù)理
質(zhì)量。
2.2 護(hù)理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開(kāi)展，注重經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)，突出
與護(hù)理密切相關(guān)的問(wèn)題。通過(guò)護(hù)理查房能夠促進(jìn)臨床護(hù)理技能及護(hù)理理
論水平的提高，同時(shí)能夠解決臨床實(shí)際的護(hù)理問(wèn)題。
2.3 護(hù)理查房可采用多種形式，如個(gè)案護(hù)理、危重疑難病例的護(hù)理總結(jié)。
2.4 病房每月進(jìn)行護(hù)理查房一次，科室每季度護(hù)理大查房一次，護(hù)理部每
季度參加一次科室大查房。
2.5 查房前要進(jìn)行充分的準(zhǔn)備并提前通知參加人員護(hù)理查房的內(nèi)容。
2.6 護(hù)理查房主持人要選擇有臨床經(jīng)驗(yàn)，具有一定的專(zhuān)業(yè)理論水平的護(hù)師
或主管護(hù)師。護(hù)士長(zhǎng)及病房教學(xué)老師對(duì)整個(gè)查房過(guò)程要給與質(zhì)量監(jiān)控，
對(duì)查房中出現(xiàn)的問(wèn)題能及時(shí)予以糾正。
3.查房程序
3.1 護(hù)理查房前由護(hù)士長(zhǎng)/或教學(xué)老師及查房主持人選擇適宜的病例。
3.2 根據(jù)病例學(xué)習(xí)、總結(jié)相關(guān)的知識(shí)，選擇護(hù)理人員查閱有關(guān)資料，進(jìn)行
準(zhǔn)備報(bào)告。
3.3 提前通知參加人員護(hù)理查房?jī)?nèi)容，將有關(guān)資料發(fā)給參加者。
3.4 護(hù)理查房開(kāi)始由主持人先介紹查房?jī)?nèi)容，后依次為病例介紹、講解相
關(guān)疾病的治療、護(hù)理要點(diǎn)、此病例的護(hù)理措施及措施依據(jù)、討論，最后
由護(hù)士長(zhǎng)或教學(xué)老師進(jìn)行總結(jié)性發(fā)言。在整個(gè)查房過(guò)程中，主持人應(yīng)為
參加者提供參與的機(jī)會(huì)及時(shí)間，使討論積極熱烈。查房后列出重點(diǎn)學(xué)習(xí)
內(nèi)容，以備考核。
二十五. 護(hù)理查對(duì)制度（新增）
1．醫(yī)囑查對(duì)制度
1.1 處理長(zhǎng)期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)要記錄處理時(shí)間，執(zhí)行者簽全名，若有疑問(wèn)
必須問(wèn)清后方可執(zhí)行。各班醫(yī)囑均由當(dāng)班護(hù)士?jī)擅M(jìn)行查對(duì)。
1.2 主管護(hù)士和夜班護(hù)士對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑要進(jìn)行查對(duì)，每周定期大核對(duì)一次，并
根據(jù)需要進(jìn)行重整。整理醫(yī)囑后需經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。
1.3 搶救患者時(shí)，下達(dá)口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，由二人核對(duì)后方可執(zhí)
行，并暫保留用過(guò)的空安瓿。搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)全醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名，執(zhí)
行時(shí)間為搶救當(dāng)時(shí)時(shí)間
1.4 護(hù)士長(zhǎng)每周總查對(duì)醫(yī)囑一次。
2．服藥、注射、輸液查對(duì)制度
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2.1 服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格進(jìn)行三查七對(duì)。
2.1.1 三查：操作前查、操作中查、操作后查。
2.1.2 七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間用法和有效期。
2.2 清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前要檢查藥品外觀、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不
符合要求不得使用。
2.3 靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)、瓶口松動(dòng)、裂縫。同時(shí)使用多種藥物時(shí)，要
注意配伍禁忌。
2.4 擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)方可執(zhí)行。
2.5 對(duì)易致過(guò)敏的藥，給藥前需詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇藥
時(shí)，要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿。
2.6 發(fā)藥或注射時(shí)，如患者提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查清，無(wú)誤并向患者解釋后方
可執(zhí)行，必要時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。
2.7 觀察用藥后反應(yīng)，對(duì)因各種原因患者未能及時(shí)用藥者應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，
根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并在護(hù)理記錄中有記載。
3．輸血查對(duì)制度
3.1 根據(jù)醫(yī)囑，輸血及血液制品的申請(qǐng)單，需經(jīng)二人核對(duì)患者姓名、病案號(hào)、
血型（含Rh 因子）、肝功，并與患者核實(shí)后方可抽血配型。
3.2 查采血日期、血液有無(wú)凝血塊或溶血，并查血袋有無(wú)破裂。
3.3 查輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型（含Rh 因子）及血量是否
相符，交叉配血報(bào)告有無(wú)凝集。
3.4 輸血前需兩人核對(duì)患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)及血型（含Rh 因子），無(wú)誤
后方可輸入。
3.5 輸血完畢應(yīng)保留血袋24 小時(shí)，以備必要時(shí)送檢。
3.5 輸血單應(yīng)該保留在病歷中。
4．手術(shù)患者查對(duì)制度
4.1 術(shù)前準(zhǔn)備及接患者時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)
及手術(shù)部位(左、右)。
4.2 查手術(shù)名稱(chēng)、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果等。
4.3 查對(duì)無(wú)菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。
4.4 凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對(duì)紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)
目是否與術(shù)前相符。
4.5 手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫(xiě)病理檢驗(yàn)單送
檢。
4.6 當(dāng)家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項(xiàng)鏈、耳環(huán)等），并交由家屬保
管。
5.建立使用‘腕帶’作為識(shí)別標(biāo)示制度
5.1 對(duì)無(wú)法有效溝通的患者應(yīng)使用“腕帶”作為患者的識(shí)別標(biāo)志，例如昏迷、
神志不清、無(wú)自主能力的患者，至少應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶
救室、新生兒等科室中得到實(shí)施。
5.2 “腕帶”填入的識(shí)別信息必需經(jīng)二人核對(duì)后方可使用，若損壞需更新
時(shí)同樣需要經(jīng)二人核對(duì)。
6.查對(duì)要求
在抽血、給藥或輸血時(shí)，應(yīng)至少要求同時(shí)使用二種查對(duì)的方法（不包括
僅以房號(hào)、房號(hào)作為查對(duì)的依據(jù)），并要求患者自行說(shuō)出本人姓名，經(jīng)核對(duì)
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無(wú)誤后方可執(zhí)行。
7.與患者溝通
在實(shí)施任何介入或其它有創(chuàng)高危診療活動(dòng)前，操作者都要用主動(dòng)與病人
溝通的方式，作為最后查對(duì)確認(rèn)的手段，以確保正確的病人、實(shí)施正確的操
作。
8.完善關(guān)鍵流程查對(duì)措施，
即在各關(guān)鍵的流程中，均有改善病人查對(duì)準(zhǔn)確性的具體措施、交接程序與記
錄文件。
二十六.護(hù)理人員技能定期評(píng)估制度（新增）
為全面提升護(hù)理隊(duì)伍專(zhuān)業(yè)水平及綜合能力，護(hù)理部要有計(jì)劃、定期地對(duì)護(hù)
理人員進(jìn)行意識(shí)、能力、技能和經(jīng)驗(yàn)的培訓(xùn)及評(píng)估，確保護(hù)士能隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)
展，不斷更新知識(shí)、提高技能，更好的勝任護(hù)理工作，確保每一位護(hù)理人員均
具有必備的相關(guān)護(hù)理技能，確保護(hù)理服務(wù)技能的一致性及連貫性。
1. 護(hù)理部依據(jù)護(hù)理專(zhuān)業(yè)發(fā)展的需求及護(hù)理人員繼續(xù)教育的需要，結(jié)合護(hù)理
隊(duì)伍的具體情況，制定護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃及分層次、分階段組織實(shí)施，并定
期進(jìn)行培訓(xùn)有效性評(píng)價(jià)。
2. 培訓(xùn)及評(píng)估內(nèi)容包括：專(zhuān)業(yè)理論和技能、質(zhì)量意識(shí)、醫(yī)院規(guī)章制度、國(guó)
家和行業(yè)法律法規(guī)、特殊崗位技能的培訓(xùn)及新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的培訓(xùn)、應(yīng)
急措施等。
3. 培訓(xùn)及評(píng)估方法：
3.1 護(hù)理部年度有計(jì)劃地組織全院護(hù)理查房，通過(guò)護(hù)理病例討論及護(hù)理計(jì)
劃的制定、實(shí)施，提高護(hù)理人員的綜合護(hù)理水平。
3.2 每月組織全院護(hù)士理論講座，普及基礎(chǔ)理論及推廣新知識(shí)，每季度進(jìn)
行護(hù)理人員理論考試。
3.3 護(hù)理人員均應(yīng)接受不同等級(jí)復(fù)蘇技術(shù)的培訓(xùn)，經(jīng)考核合格認(rèn)定其能掌
握正確的復(fù)蘇技術(shù)后方可上崗為病人提供護(hù)理技術(shù)服務(wù)。對(duì)從事麻醉、
急診、ICU 等專(zhuān)業(yè)的護(hù)理人員應(yīng)具備較高水平的復(fù)蘇技術(shù)與支持技術(shù)。。
4. 各科根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)制定專(zhuān)科培訓(xùn)計(jì)劃，并組織專(zhuān)科理論、技能的培訓(xùn)；
通過(guò)考核對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估。
5. 各專(zhuān)科定期組織護(hù)師、護(hù)士輪轉(zhuǎn)，拓寬護(hù)士專(zhuān)科技能的學(xué)習(xí)和掌握，并
進(jìn)行出科考核。
6. 新護(hù)士參加護(hù)理部、各科組織的理論及技能的培訓(xùn)及考核。
7. 護(hù)理管理部門(mén)要為每一位護(hù)士建立個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案，并存有個(gè)人的資質(zhì)
文件，包括護(hù)理注冊(cè)證書(shū)或執(zhí)業(yè)證明、技術(shù)準(zhǔn)入、上崗許可等文件（或
復(fù)印件），有關(guān)教育、培訓(xùn)和工作經(jīng)歷的資料等，技術(shù)評(píng)估的結(jié)果要用于
崗位任職資格。
二十七.護(hù)理新技術(shù)準(zhǔn)入制度（新增）
1. 在醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理制度的框架內(nèi)建立護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理體制
和申報(bào)、準(zhǔn)入流程，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范
和常規(guī)，未經(jīng)批準(zhǔn)的不得開(kāi)展。
2. 開(kāi)展護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)應(yīng)是結(jié)合臨床診療和護(hù)理管理工作的實(shí)際需要，
與醫(yī)院功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)是在核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)。
__3. 開(kāi)展近期在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢(shì)的新項(xiàng)目，在院內(nèi)尚未開(kāi)展過(guò)的
項(xiàng)目和未使用的臨床護(hù)理新手段被認(rèn)定為新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。
4. 護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計(jì)劃實(shí)施，應(yīng)包含確保病人安全的內(nèi)
容。凡增加或撤銷(xiāo)項(xiàng)目必須經(jīng)護(hù)理部同意并報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)
行，。
5. 臨床應(yīng)用時(shí)要嚴(yán)格遵守病人知情同意原則并有記錄。
6. 護(hù)理部應(yīng)定期對(duì)護(hù)理新項(xiàng)目進(jìn)行檢查、考核與評(píng)價(jià)，在正式被批準(zhǔn)臨床應(yīng)
用后，護(hù)理部應(yīng)及時(shí)制定操作規(guī)范及考核標(biāo)準(zhǔn)并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)
二十八.護(hù)理制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度（新增）
隨著醫(yī)學(xué)與護(hù)理學(xué)的不斷發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)的不斷更新，護(hù)理人員水平逐步提
高，護(hù)理管理制度、護(hù)理操作常規(guī)需要不斷修改完善，以加強(qiáng)護(hù)理管理，適應(yīng)護(hù)
理工作的需要，現(xiàn)就護(hù)理制度、操作常規(guī)變更作如下規(guī)定。
1. 護(hù)理制度、操作常規(guī)變更立足于確保病人生命安全，實(shí)事求是，提高工作
效率和工作質(zhì)量。
2. 護(hù)理制度、操作常規(guī)變更由護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)。如有變更需求，科
室向該委員會(huì)提出申請(qǐng)，待委員會(huì)批準(zhǔn)后，再做出變更。
3. 變更程序：
3.1 對(duì)現(xiàn)有護(hù)理制度、操作常規(guī)的自我完善和補(bǔ)充。
3.2 對(duì)新出現(xiàn)的工作，需要制定新的護(hù)理制度或操作常規(guī)。
3.3 將修改的或新制定的護(hù)理制度、操作常規(guī)提交護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)討
論，提出意見(jiàn)或建議，進(jìn)一步完善。
3.4 護(hù)理制度、操作常規(guī)變更后或新制定的，應(yīng)設(shè)置3-6 月試行期，經(jīng)過(guò)
可行性再評(píng)價(jià)后方可正式列入實(shí)施。
3.5 護(hù)理制度、操作常規(guī)變更與新定后，文件上均標(biāo)有本制度執(zhí)行起止時(shí)
間及批準(zhǔn)人。
4. 變更后的護(hù)理制度、操作常規(guī)及時(shí)通知全院護(hù)士，認(rèn)真組織培訓(xùn)與學(xué)習(xí)并
貫徹執(zhí)行。
5. 重大護(hù)理制度、操作常規(guī)變更要與醫(yī)療管理職能部門(mén)做好協(xié)調(diào)，保持醫(yī)療
護(hù)理一致性，并向全院通報(bào)。
二十九.護(hù)理人員繼續(xù)教育制度（新增）
1、護(hù)理部負(fù)責(zé)醫(yī)院各層次護(hù)士繼續(xù)教育培訓(xùn)的組織管理工作。
2、落實(shí)醫(yī)院護(hù)理專(zhuān)業(yè)繼續(xù)教育規(guī)劃及方針政策。
3、制定本院各層次護(hù)士繼續(xù)教育培訓(xùn)計(jì)劃實(shí)施細(xì)則
4、組織申報(bào)區(qū)級(jí)、市級(jí)及國(guó)家級(jí)護(hù)士繼續(xù)教育項(xiàng)目
5、對(duì)科室的護(hù)士教學(xué)管理小組工作進(jìn)行指導(dǎo)監(jiān)督，保證培訓(xùn)計(jì)劃的落實(shí)。
6、按計(jì)劃每年向科室提供各種學(xué)習(xí)信息，做好學(xué)分登記、審核工作。
7、定期召開(kāi)繼續(xù)教育小組會(huì)，通報(bào)信息，討論工作。
8、向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)護(hù)士繼續(xù)教育工作信息，確保護(hù)士繼續(xù)教育工作質(zhì)量。
三十.護(hù)理應(yīng)急管理預(yù)案（新增）
（一）患者緊急狀態(tài)時(shí)的護(hù)理應(yīng)急程序
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1.患者突然發(fā)生病情變化時(shí)的應(yīng)急程序
1.1 應(yīng)立即通知值班醫(yī)生。
1.2 立即準(zhǔn)備好搶救物品及藥品。
1.3 積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。
1.4 必要時(shí)通知患者家屬，如醫(yī)護(hù)搶救工作緊張可通知院總值班，由院總值
班負(fù)責(zé)通知患者家屬。
1.5 某些重大搶救或重要人物搶救，應(yīng)按規(guī)定及時(shí)通知醫(yī)務(wù)處或院總值班。
2.患者突然發(fā)生猝死時(shí)的應(yīng)急程序
2.1 發(fā)現(xiàn)后立即搶救，同時(shí)通知值班醫(yī)生、院總值班，必要時(shí)通知上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)。
2.2 通知家屬，搶救緊張可通知院總值班，由院總值班通知家屬。
2.3 向院總值班或醫(yī)務(wù)處匯報(bào)搶救情況及搶救結(jié)果。
2.4 如患者搶救無(wú)效死亡，應(yīng)等家屬到院后，再通知太平間將尸體接走。
2.5 做好病情記錄及搶救記錄。
2.6 在搶救過(guò)程中，要注意對(duì)同室患者進(jìn)行保護(hù)。
3.患者有自殺傾向時(shí)的應(yīng)急程序
3.1 發(fā)現(xiàn)患者有自殺念頭時(shí)，應(yīng)立即向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。
3.2 通知主管醫(yī)生。
3.3 做好必要的防范措施。包括沒(méi)收銳利的物品，鎖好門(mén)窗，防止意外。
3.4 通知患者家屬，要求24 小時(shí)陪護(hù)，家屬如需要離開(kāi)患者時(shí)應(yīng)通知在班的
醫(yī)護(hù)人員。
3.5 詳細(xì)交接班，同時(shí)多關(guān)心患者，準(zhǔn)確掌握患者的心理狀態(tài)，給予心理疏
導(dǎo)。
4.患者自殺后的應(yīng)急程序
4.1 發(fā)現(xiàn)患者自殺，應(yīng)立即通知醫(yī)生，攜帶必要的搶救物品及藥品與醫(yī)生一同
奔赴現(xiàn)場(chǎng)。
4.2 判斷患者是否有搶救的可能，如有可能應(yīng)立即開(kāi)始搶救工作。
4.3 搶救無(wú)效，保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)（病房?jī)?nèi)及病房外現(xiàn)場(chǎng)）
4.4 立即通知醫(yī)務(wù)處及院總值班，服從領(lǐng)導(dǎo)安排處理。
4.5 協(xié)助主管醫(yī)生通知家屬。
4.6 配合相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門(mén)的調(diào)查工作
4.7 做好各種記錄
4.8 保證病室常規(guī)工作的進(jìn)行，以及其他患者的治療工作。
5.患者墜床/摔倒時(shí)的應(yīng)急程序
5.1 患者不慎墜床/摔倒，立即奔赴現(xiàn)場(chǎng)同時(shí)馬上通知醫(yī)生。
5.2 初步判斷患者的情況，如測(cè)量血壓、判斷患者意識(shí)、查看有無(wú)外傷等。
5.3 醫(yī)生到場(chǎng)后，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行檢查，為醫(yī)生提供信息，遵醫(yī)囑進(jìn)行正確處理。
5.4 病情允許時(shí)將患者移至搶救室或患者床上。
5.5 遵醫(yī)囑開(kāi)始必要的檢查及治療。
5.6 必要時(shí)應(yīng)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)（夜間通知院總值班）。
5.7 協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬。
5.8 認(rèn)真記錄患者墜床/摔倒的經(jīng)過(guò)及搶救過(guò)程。
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6.患者外出（或不歸）時(shí)的應(yīng)急程序
6.1 發(fā)現(xiàn)患者擅自外出應(yīng)立即通知病室主管醫(yī)生及病房護(hù)士長(zhǎng)。
6.2 通知醫(yī)務(wù)處和護(hù)理部，夜間通知院總值班及護(hù)理部值班。
6.3 查找患者聯(lián)系電話，或通知住院處協(xié)助查找家屬聯(lián)系電話。
6.4 盡可能查找患者去向，必要時(shí)通知保衛(wèi)處協(xié)助尋找患者。
6.5 患者返回后立即通知院總值班，由主管醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行
處理。
6.6 若確屬外出不歸，需二人共同清理患者用物，貴重物品、錢(qián)款應(yīng)登記并上
交領(lǐng)導(dǎo)妥善保存。
6.7 認(rèn)真記錄患者外出過(guò)程。
7.患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急程序
7.1 患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸血換輸生理鹽水。
7.2 報(bào)告醫(yī)生及病房護(hù)士長(zhǎng)，并保留未輸完的血袋，以備檢驗(yàn)。
7.3 對(duì)病情緊急的患者及時(shí)備妥搶救藥品及物品，應(yīng)配合醫(yī)生進(jìn)行緊急救治，
遵醫(yī)囑給藥。
7.4 應(yīng)密切觀察患者病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮
7.5 按要求填寫(xiě)輸血反應(yīng)報(bào)告卡，上報(bào)輸血科。
7.6 懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)，將保留血袋及抽取患者血樣一起送輸血科。
8.患者發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急程序
8.1 患者發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即撤除所輸液體，重新更換液體和輸液器。
8.2 同時(shí)報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。
8.3 情況嚴(yán)重者應(yīng)就地?fù)尵?，必要時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。
8.4 做好護(hù)理記錄，記錄患者的生命體征、一般情況和搶救過(guò)程
8.5 發(fā)生輸液反應(yīng)應(yīng)及時(shí)報(bào)告相關(guān)部門(mén)。
8.6 保留輸液器和藥液分別送消毒供應(yīng)中心和藥劑科，同時(shí)取相同批號(hào)的液
體、輸液器和注射器分別送檢。
9.患者發(fā)生靜脈空氣栓塞時(shí)的應(yīng)急程序
9.1 發(fā)現(xiàn)輸液器內(nèi)出現(xiàn)氣體或患者出現(xiàn)空氣栓塞癥狀時(shí)，立即阻攔空氣輸入
體內(nèi)，更換輸液器或排空輸液器內(nèi)殘余空氣
9.2 通知主管醫(yī)生及病房護(hù)士長(zhǎng)
9.3 將患者置左側(cè)臥位和頭低腳高位
9.4 密切觀察患者病情變化，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入及藥物治療。
9.5 病情危重時(shí)，配合醫(yī)生積極搶救。
9.6 認(rèn)真記錄病情變化及搶救經(jīng)過(guò)。
10.輸液過(guò)程中出現(xiàn)肺水腫時(shí)的應(yīng)急程序
10.1 發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肺水腫癥狀時(shí)，立即停止輸液或?qū)⑤斠核俣冉抵磷畹汀?/DIV>
10.2 及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系進(jìn)行緊急處理。
10.3 將患者安置為端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。
10.4 高流量給氧，減少肺泡內(nèi)毛細(xì)血管滲出，同時(shí)濕化瓶?jī)?nèi)加入20％～30
％的 酒精，改善肺部氣體交換，或遵醫(yī)囑使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。
10.5 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、利尿、擴(kuò)血管和強(qiáng)心藥物。
10.6 必要時(shí)進(jìn)行四肢輪流結(jié)扎，每隔5～10 分鐘輪流放松一側(cè)肢體止血帶，
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可有效地減少回心血量。
10.7 認(rèn)真記錄患者搶救過(guò)程。
10.8 患者病情平穩(wěn)后，加強(qiáng)巡視，重點(diǎn)交接班。
11.患者發(fā)生化療藥外滲時(shí)的應(yīng)急程序
11.1 立即停止化療藥液的注入。
11.2 發(fā)生化療藥物外滲后要及時(shí)通知主管醫(yī)生及病房護(hù)士長(zhǎng)。
11.3 用0.4%普魯卡因（2%普魯卡因1ml+生理鹽水4 ml 配制）局部封閉，既
可以稀釋外漏的藥液和阻止藥液的擴(kuò)散，又可以起到止疼的作用。封閉
液的量可根據(jù)需要配制。
11.4 外滲24 小時(shí)內(nèi)可用冰袋局部冷敷，冷敷期間應(yīng)加強(qiáng)觀察，防止凍傷。冷
敷可使血管收縮、減少藥液向周?chē)M織擴(kuò)散。
11.5 避免患處局部受壓，外涂喜療妥，外滲局部腫脹嚴(yán)重的可用50%硫酸鎂
濕敷并與喜療妥交替使用。
12.患者發(fā)生誤吸時(shí)的應(yīng)急程序
12.1 當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生誤吸時(shí)，病情允許時(shí)立即使患者采取俯臥位，頭低腳高
位，叩拍背部，盡可能使吸入物排出，并同時(shí)通知醫(yī)生。
12.2 及時(shí)清理口腔內(nèi)痰液、嘔吐物等。
12.3 監(jiān)測(cè)生命體征和血氧飽和度，如出現(xiàn)嚴(yán)重紫紺、意識(shí)障礙及呼吸頻度、
深度異常，在采用簡(jiǎn)易呼吸器維持呼吸的同時(shí)，急請(qǐng)麻醉科插管吸引或
氣管鏡吸引。
12.4 做好記錄，必要時(shí)遵醫(yī)囑開(kāi)放靜脈通路，備好搶救儀器和物品。
12.5 通知家屬，向家屬交代病情
13.患者發(fā)生躁動(dòng)時(shí)的應(yīng)急程序
13.1 當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者突然發(fā)生躁動(dòng)，立即說(shuō)服并制動(dòng)約束患者，防止發(fā)生意外，
并同時(shí)通知醫(yī)生。
13.2 監(jiān)測(cè)生命體征，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，約束制動(dòng)。
13.3 遵醫(yī)囑開(kāi)放靜脈通路，備好搶救儀器和物品。
13.4 通知家屬，向家屬交代病情。
13.5 遵照醫(yī)囑使用制動(dòng)約束器具，并注意觀察防止并發(fā)癥，待病情好轉(zhuǎn)時(shí)及
時(shí)中止使用制動(dòng)約束器具。
13.6 做好護(hù)理記錄。
14.患者發(fā)生精神癥狀時(shí)的應(yīng)急程序
14.1 立即通知醫(yī)生及病房護(hù)士長(zhǎng)，夜間通知院總值班或護(hù)理部值班人員。
14.2 同時(shí)采取安全保護(hù)措施，以免患者自傷或傷及他人。
14.3 協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬。
14.4 要求 24 小時(shí)家屬陪護(hù)。
14.5 如果患者出現(xiàn)過(guò)激行為時(shí)，應(yīng)立即通知保衛(wèi)處或相關(guān)部門(mén)，協(xié)助處理，
并考慮對(duì)患者采取軀體束縛，以防發(fā)生意外。
14.6 協(xié)助醫(yī)生請(qǐng)專(zhuān)科會(huì)診。
16.7 遵醫(yī)囑給予藥物治療。
16.8 遵醫(yī)囑實(shí)施約束與行動(dòng)限制，嚴(yán)密觀察，防止意外損傷。
15.住院患者發(fā)生消化道大出血時(shí)的應(yīng)急程序
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15.1 發(fā)生大出血時(shí)，患者絕對(duì)臥床休息，頭部稍高并偏向一側(cè)，防止嘔出的
血液吸入呼吸道。
15.2 立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備好搶救車(chē)、負(fù)壓吸引器、三腔兩囊管等搶救設(shè)備，
積極配合搶救。
15.3 迅速建立有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑實(shí)施輸血輸液及應(yīng)用各種止血治療。
15.4 及時(shí)清除血跡、污物。必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除呼吸道內(nèi)分泌物。
15.5 給予吸氧。
15.6 作好心理護(hù)理，關(guān)心安慰患者。
15.7 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓、呼吸和神志變化，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。
15.8 準(zhǔn)確記錄出入量，觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)及量，判斷患者的出血量防
止發(fā)生并發(fā)癥。
15.9 熟練掌握三腔二囊管的操作和插管前后的觀察護(hù)理。
15.10 遵醫(yī)囑進(jìn)行冰鹽水洗胃：生理鹽水維持4-8℃，一次灌注250ml，然后
抽出，反復(fù)多次，直至抽出液體清澈為止。
15.11 采用冰鹽水洗胃仍出血不止者，可胃內(nèi)灌注去甲腎上腺素，即冰鹽水
100 ml 加去甲腎上腺素8mg，30 分鐘后抽出，每小時(shí)一次，可根據(jù)出血
程度的改善，逐漸減少頻次。
15.12 認(rèn)真做好護(hù)理記錄，加強(qiáng)巡視和交接班。
16.病房發(fā)現(xiàn)傳染病患者時(shí)的應(yīng)急程序
16.1 發(fā)現(xiàn)甲類(lèi)或乙類(lèi)傳染病患者，在第一時(shí)間內(nèi)通知上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門(mén)
（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感染辦公室等）。
16.2 根據(jù)傳染源的性質(zhì)，立即采取相應(yīng)的隔離措施。
16.3 保護(hù)同病室的患者。
16.4 患者應(yīng)用的物品按消毒隔離要求處理。
16.5 患者出院、轉(zhuǎn)出后，應(yīng)嚴(yán)格按傳染源性質(zhì)進(jìn)行終末消毒處理。
17.病房發(fā)現(xiàn)確診或疑似SARS 患者時(shí)的應(yīng)急程序
17.1 病房一旦發(fā)現(xiàn)疑似或確診SARS 患者,立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。
17.2 立即報(bào)告醫(yī)務(wù)處及護(hù)理部并在醫(yī)務(wù)處的統(tǒng)一協(xié)調(diào)下開(kāi)展一切工作。
17.3 在SARS 領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，進(jìn)行患者救治、消毒隔離、防護(hù)等工作。
17.4 密切觀察患者病情的變化，嚴(yán)格監(jiān)控醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)情況，及時(shí)向醫(yī)
院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)科室及部門(mén)通報(bào)疫情。
17.5 備好足夠的防護(hù)與消毒用品，確保醫(yī)務(wù)人員的安全。
17.6 患者轉(zhuǎn)出后，病房應(yīng)嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行終末消毒處理。
（二）意外事故緊急狀態(tài)時(shí)的護(hù)理應(yīng)急程序
1.停水和突然停水的應(yīng)急程序
1.1 接到停水通知后，做好停水準(zhǔn)備包括：
1.1.1 告訴患者停水時(shí)間。
1.1.2 給患者備好使用水和飲用水。
1.1.3 病房熱水爐燒好熱水備用，同時(shí)盡可能多備使用水。
1.2 突然停水時(shí)，白天與維修部門(mén)聯(lián)系，夜間與院總值班聯(lián)系，匯報(bào)停水情
況，查詢(xún)?cè)?，及時(shí)維修。
1.3 加強(qiáng)巡視患，隨時(shí)解決患者飲水及用水需求。
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CHA 護(hù)理工作制度1-35 25
2.泛水的應(yīng)急程序
2.1 立即尋找泛水的原因，如能自行解決應(yīng)立即解決。
2.2 如不能自行解決，立即找維修部門(mén)，夜間可通知院總值班協(xié)助找維修部
門(mén)值 班人員。
2.3 協(xié)助維修人員的工作，白天可通知病室清潔人員及時(shí)清掃泛水；夜間要
主動(dòng)將污水清理。
2.4 告誡患者，切不可涉足泛水區(qū)或潮濕處，防止跌倒，保證患者安全。
3.停電和突然停電的應(yīng)急程序
3.1 通知停電后，立即做好停電準(zhǔn)備，備好應(yīng)急燈、手電等，如有搶救患者
使用電動(dòng)力機(jī)器時(shí)，需找替代的方法。
3.2 突然停電后，立即尋找搶救患者機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)的動(dòng)力方法，維持搶救工作,
并開(kāi)啟應(yīng)急燈照明等。
3.3 使用呼吸機(jī)的患者，應(yīng)在呼吸機(jī)旁備有簡(jiǎn)易呼吸器及應(yīng)急電源，以備突
然停電；如發(fā)生突然停電時(shí)，立即將呼吸機(jī)脫開(kāi)，使用簡(jiǎn)易呼吸器維持
呼吸。
3.4 通過(guò)電話與電工組聯(lián)系，查詢(xún)停電的原因。
3.5 加強(qiáng)巡視病房，安撫患者，同時(shí)注意防火、防盜。
4.失竊的應(yīng)急程序
4.1 發(fā)現(xiàn)失竊，保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)。
4.2 電話通知保衛(wèi)處來(lái)現(xiàn)場(chǎng)處理，夜間通知院總值班。
4.3 協(xié)助保衛(wèi)人員進(jìn)行調(diào)查工作。
4.4 維持病室秩序，保證患者醫(yī)療護(hù)理安全。
5.遭遇暴徒的應(yīng)急程序
5.1 遇到暴徒時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)保持頭腦冷靜，正確分析和處理發(fā)生的各種情
況。
5.2 設(shè)法報(bào)告保衛(wèi)處, 夜間通知院總值班，或?qū)で笤趫?chǎng)其他人員的幫助。
5.3 安撫患者及家屬，減少在場(chǎng)人員的焦慮、恐懼情緒，盡力保證患者的生
命安全及國(guó)家財(cái)產(chǎn)。
5.4 暴徒逃走后，注意其走向，為保衛(wèi)人員提供線索。
5.5 主動(dòng)協(xié)助保衛(wèi)人員的調(diào)查工作。
5.6 盡快恢復(fù)病室的正常醫(yī)療護(hù)理工作，保證患者的醫(yī)療安全。
6.火災(zāi)的應(yīng)急程序
6.1 發(fā)現(xiàn)火情后立即呼叫周?chē)藛T分別組織滅火，同時(shí)報(bào)告保衛(wèi)處及上級(jí)領(lǐng)
導(dǎo)，夜間電話通知院總值班或院內(nèi)消防中心。
6.2 根據(jù)火勢(shì)，應(yīng)用現(xiàn)有的滅火器材和組織人員積極撲救。
6.3 發(fā)現(xiàn)火情無(wú)法撲救，馬上打“119”報(bào)警，并告知準(zhǔn)確方位。
6.4 關(guān)好鄰近房間的門(mén)窗，以減慢火勢(shì)擴(kuò)散速度。
6.5 將患者撤離疏散到安全地帶，穩(wěn)定患者情緒，保證患者生命安全，撤離
時(shí)用濕毛巾、濕口罩或濕紗布罩住口鼻，以防窒息。。
6.6 盡可能切斷電源、撤出易燃易爆物品并搶救貴重儀器設(shè)備及重要科技資
料。
6.7 組織患者撤離時(shí)，不要乘坐電梯，可走安全通道。叮囑患者用濕毛巾捂
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CHA 護(hù)理工作制度1-35 26
住口鼻，盡可能以最低的姿勢(shì)或匍匐快速前進(jìn)。
7.地震的應(yīng)急程序
7.1 地震來(lái)臨，聽(tīng)從上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)部門(mén)的統(tǒng)一指揮協(xié)調(diào)，值班人員應(yīng)冷靜面對(duì)，
關(guān)閉電源、水源、氣源、熱源，盡力保障人員的生命及國(guó)家財(cái)產(chǎn)安全。
7.2 發(fā)生強(qiáng)烈地震時(shí)，需將患者撤離病房，疏散至廣場(chǎng)空地或院內(nèi)緊急避
難場(chǎng)所。撤離過(guò)程中，護(hù)理人員要注意維護(hù)秩序，安慰患者，減少患者
的恐懼。
7.3 情況緊急不能撤離時(shí)，叮囑在場(chǎng)人員及患者尋找有支撐的地方蹲下或
坐下，保護(hù)頭頸、眼睛、捂住口鼻。
7.4 維持秩序，防止混亂發(fā)生。
7.5 注意防止有人趁火打劫。
8.化學(xué)藥劑泄漏的應(yīng)急程序
8.1 當(dāng)有不明液體噴濺到患者衣物，馬上將接觸的衣物脫下，放在消毒液
中清洗消毒。
8.2 濺到皮膚上時(shí)，在第一時(shí)間內(nèi)用大量流動(dòng)水沖洗，也可用棉花或吸水
布吸干皮膚上藥液，千萬(wàn)不要擦拭，然后用清水沖洗。
8.3 通知醫(yī)生并協(xié)助明確液體的性質(zhì)，遵醫(yī)囑進(jìn)行解毒處理。
8.4 及時(shí)向上級(jí)匯報(bào)，協(xié)助了解事情經(jīng)過(guò)，制定相應(yīng)措施，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)防止
類(lèi)似事件發(fā)生。
9.有毒氣體泄漏的應(yīng)急程序
9.1 發(fā)現(xiàn)有毒氣體泄漏后，立即用濕毛巾捂住口鼻，并通知上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及有
關(guān)部門(mén)，協(xié)助組織疏散在場(chǎng)人員。
9.2 立即開(kāi)窗通風(fēng)，應(yīng)用病室內(nèi)所有通風(fēng)設(shè)備，加強(qiáng)換氣。
9.3 如毒氣源在病室內(nèi)或附近，設(shè)法關(guān)閉毒氣閥門(mén)，叮囑在場(chǎng)人員遠(yuǎn)離毒
氣源。
9.4 及時(shí)通知醫(yī)生，積極救治出現(xiàn)中毒癥狀的患者，采取有效治療及護(hù)理
措施
9.5 維護(hù)病室秩序，保證患者醫(yī)療安全，安撫患者及家屬。
三十一.護(hù)理差錯(cuò)、事故登記報(bào)告制度（新增）
1. 各科室建立差錯(cuò)、事故登記本。
2. 發(fā)生差錯(cuò)、事故后，要積極采取補(bǔ)救措施，以減少或消除由于差錯(cuò)、事
故造成的不良后果。
3. 當(dāng)事人按規(guī)定時(shí)間向護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部上報(bào)發(fā)生差錯(cuò)、事故的
經(jīng)過(guò)、原因、后果，并登記。
4. 發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或事故的各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故的藥品、器
械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷(xiāo)毀，以備鑒定。
5. 差錯(cuò)、事故發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)，分別組織本病室、本科護(hù)理人員
進(jìn)行討論，以提高認(rèn)識(shí)，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確定事故性質(zhì)，提出
處理意見(jiàn)。
6. 發(fā)生差錯(cuò)、事故的單位或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)
導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)輕重給予處理。
7. 護(hù)理部應(yīng)定期組織有關(guān)人員分析差錯(cuò)、事故發(fā)生的原因，并提出防范措
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CHA 護(hù)理工作制度1-35 27
施。
8. 為了實(shí)現(xiàn)最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立 “安
全文化”的新理念，創(chuàng)造條件逐步建立不以懲罰為手段的護(hù)理“不良事
件”自愿報(bào)告機(jī)制，促進(jìn)管理系統(tǒng)的持續(xù)改進(jìn)。
9. 對(duì)屬于“重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告”規(guī)范內(nèi)的事件應(yīng)按醫(yī)院規(guī)
定及時(shí)報(bào)告。
三十二. 病房醫(yī)囑計(jì)算機(jī)錄入管理制度（新增）
由于各醫(yī)院的計(jì)算機(jī)管理應(yīng)用軟件系統(tǒng)存在著較大差距，內(nèi)涵也不同，病
房醫(yī)囑計(jì)算機(jī)錄入管理制度應(yīng)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，但應(yīng)保障醫(yī)囑執(zhí)行系統(tǒng)準(zhǔn)
確、可靠、實(shí)時(shí)，要確保各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)的安全性。
1．系統(tǒng)支持：
1.1 信息中心負(fù)責(zé)醫(yī)囑系統(tǒng)的全面技術(shù)支持。
1.2 要補(bǔ)充新的醫(yī)囑、給藥頻率、給藥方式、成組醫(yī)囑時(shí)，可向醫(yī)囑系統(tǒng)
管理員提出申請(qǐng)，臨床操作人員無(wú)權(quán)補(bǔ)充及變更。
2.用戶(hù)管理：
2.1 醫(yī)囑處理系統(tǒng)是醫(yī)院信息系統(tǒng)的一個(gè)子系統(tǒng)，用于處理醫(yī)囑。
2.2 操作人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)方可上機(jī)操作,有自己的用戶(hù)名和密碼，不得提供
他人使用。
2.3 對(duì)醫(yī)囑系統(tǒng)的使用范圍，有嚴(yán)格的授權(quán)限定，
3.醫(yī)囑處理
3.1 錄入醫(yī)囑要準(zhǔn)確、完整，必須經(jīng)第二人核對(duì)、確認(rèn)后方可執(zhí)行，確保
醫(yī)囑錄入時(shí)間是自動(dòng)生成，不得人工填寫(xiě)。
3.2 撤銷(xiāo)醫(yī)囑慎重，要有相應(yīng)的規(guī)范與程序，撤銷(xiāo)權(quán)限通常為護(hù)士長(zhǎng)，或
護(hù)士長(zhǎng)授權(quán)委托的護(hù)士，其它人員無(wú)權(quán)修改與變更醫(yī)囑。
3.3 停止長(zhǎng)期醫(yī)囑（除由計(jì)算機(jī)自動(dòng)停止的醫(yī)囑――排斥型醫(yī)囑外）必須
既在機(jī)上操作，又在醫(yī)囑單上標(biāo)明日期，兩項(xiàng)手續(xù)缺一不可。
3.4 領(lǐng)藥/退藥
a 凡病房用于搶救患者的臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士不得以任何理由延誤其執(zhí)行。
用計(jì)算機(jī)處理領(lǐng)藥來(lái)不及時(shí)，可先與藥房聯(lián)系借取， 24 小時(shí)內(nèi)要將
遺漏醫(yī)囑輸入計(jì)算機(jī)。借取辦法遵遁醫(yī)院及藥房規(guī)定。
b.主班護(hù)士每日下班前要核查有無(wú)退藥，當(dāng)天退藥當(dāng)天完成。
c.患者轉(zhuǎn)科之前要完成領(lǐng)藥和退藥，不能將已領(lǐng)藥品帶入新科室。
d.毒麻藥醫(yī)生開(kāi)專(zhuān)用處方后，將專(zhuān)用處方與毒麻藥單一同交藥房領(lǐng)藥。
e.貴重藥按照醫(yī)院規(guī)定的程序?qū)徟?，藥房確認(rèn)發(fā)藥。
f.出院后仍需帶輸液藥物者，按臨時(shí)領(lǐng)藥處理。
4．患者信息處理與查詢(xún)：
a.及時(shí)處理患者動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)：核對(duì)患者病歷號(hào)與姓名的一致性，患者床位
的調(diào)整和轉(zhuǎn)科處理，對(duì)出院患者，見(jiàn)出院醫(yī)囑后應(yīng)及時(shí)為患者辦理出
院，讓出床位。當(dāng)日出院患者必須當(dāng)日完成出院處理。
b.醫(yī)囑處理系統(tǒng)的查詢(xún)功能僅供本科醫(yī)護(hù)人員查看患者基本信息、醫(yī)療
信息和費(fèi)用信息等。
5.各醫(yī)院的醫(yī)囑處理系統(tǒng)均符合衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定要
全國(guó)醫(yī)院工作制度 2008.7 第二征求意見(jiàn)稿
CHA 護(hù)理工作制度1-35 28
求，應(yīng)有醫(yī)囑系統(tǒng)的操作手冊(cè)及信息安全管理的制度。
三十三.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度（新增）
1. 護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。
2. 護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，一頁(yè)中應(yīng)使用同一種顏色
筆書(shū)寫(xiě)。
3. 護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正
確。
4. 實(shí)習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本科
室的護(hù)士審閱、修改并簽名準(zhǔn)認(rèn)。
5. 修改：原則上不能修改。若書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，請(qǐng)使用本色筆，錯(cuò)
字處畫(huà)雙橫線，字改在側(cè)面，簽全名。
6. 護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)常檢查護(hù)理人員護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，及時(shí)糾正書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)
題。
7. 護(hù)理部定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)及法律要求的培訓(xùn)，并定期對(duì)運(yùn)行
中的護(hù)理文件進(jìn)行檢查，保證護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范、完整。
附： 體溫單：
1. 楣欄應(yīng)使用同色藍(lán)黑墨水或碳素墨水書(shū)寫(xiě)。
2. 42°C～40°C 之間寫(xiě)患者轉(zhuǎn)歸（入院、出院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)等）時(shí)請(qǐng)用紅簽字
筆書(shū)寫(xiě)。
3. 繪制體溫、脈搏曲線使用紅、藍(lán)色墨水筆。
4. 呼吸以下（含呼吸）應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑和護(hù)理常規(guī)，全部使用紅簽字筆填寫(xiě)。
5. 血壓、體重、身高應(yīng)在楣欄中注明單位，標(biāo)注方法：將單位寫(xiě)在兩字右側(cè)。
如：血壓mmHg，體重kg，身高cm。
6. 請(qǐng)假前后體溫不相連。
附：醫(yī)囑單：
1. 長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單應(yīng)保持楣欄及項(xiàng)目填寫(xiě)齊全，有執(zhí)行時(shí)間及執(zhí)
行護(hù)士簽名，尤其是臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)有實(shí)際執(zhí)行時(shí)間。
2. 各醫(yī)囑執(zhí)行單執(zhí)行后打勾簽字后，應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定保存。
3. 護(hù)士使用計(jì)算機(jī)錄入醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確及時(shí)錄入下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)師姓名。
附：護(hù)理記錄：
1． 危重患者護(hù)理記錄：
1.1 記錄對(duì)象：病危、特級(jí)護(hù)理及部分病重患者。
1.2 記錄頻次：記錄患者24 小時(shí)的病情變化，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。原
則上應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄。
1.3 日間、夜間均應(yīng)書(shū)寫(xiě)記錄，每天一份。
1.4 簽名：正楷書(shū)寫(xiě)，簽全名。且一個(gè)時(shí)間段對(duì)應(yīng)一個(gè)簽名，不能打點(diǎn)。
1.5 每日應(yīng)有日間小結(jié)和24 小時(shí)總結(jié)。
1.6 有記出入量醫(yī)囑的應(yīng)將計(jì)算后的出入量寫(xiě)在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)。
2.一般患者護(hù)理記錄：
2.1 記錄對(duì)象：無(wú)危重患者護(hù)理記錄的其它患者。記錄頻次：原則上應(yīng)根
據(jù)病情變化隨時(shí)記錄。
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附：危重癥護(hù)理記錄單:
1. 日夜間記錄用藍(lán)黑、碳黑墨水書(shū)寫(xiě)，夜班用籃筆劃線。
2. 詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征、精神、飲食、睡眠、皮膚、有無(wú)褥瘡、以及各
種引流管是否通暢、病情變化。
3. 詳細(xì)記錄出入量:每餐食物記在入量的項(xiàng)目欄內(nèi),食物含水量和每次飲水
量應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄實(shí)用量。
4. 輸液及輸血:準(zhǔn)確記錄實(shí)量,肌肉注射量不必記錄。
5. 出量:包括尿量、嘔吐量、大便、胃腸減壓、抽出液體、各種引流液、除
記量外還需觀察其顏色、性質(zhì)、記錄于病情欄內(nèi)。
6. 病情欄內(nèi)應(yīng)隨時(shí)記錄病情變化，以及治療、護(hù)理后的反應(yīng)。
7. 白班護(hù)士下班前將白天出入量用藍(lán)黑、碳黑墨水總結(jié)；夜班護(hù)士下班前
將24 小時(shí)出入量用紅筆總結(jié)，并記錄在體溫單上。
8. 每項(xiàng)已執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)有實(shí)際執(zhí)行（即患者獲得服務(wù)）時(shí)間。
附：病室交班報(bào)告書(shū)寫(xiě)要求:
1、楣欄填寫(xiě)：
楣欄填寫(xiě)清楚，詳細(xì)填寫(xiě)病室名稱(chēng)，日期（年、月、日），總數(shù)、入院、
轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、生產(chǎn)、病重、病危、死亡等人數(shù)。
2、病室交班報(bào)告書(shū)寫(xiě)順序及寫(xiě)法：
2.1 出院、轉(zhuǎn)出患者的姓名、床號(hào)、診斷及出院或轉(zhuǎn)出的時(shí)間。
2.2 死亡患者的姓名、床號(hào)、診斷及呼吸心跳停止時(shí)間。
2.3 出院、轉(zhuǎn)出及死亡書(shū)寫(xiě)只占一行表格，如內(nèi)容在日間病情欄內(nèi)容納不
下，可直接延續(xù)書(shū)寫(xiě)到夜間病情欄內(nèi)。
2.4 空一行，新入院、轉(zhuǎn)入患者姓名、床號(hào)，患者性別、年齡、入院原因
（診斷）及時(shí)間。
2.5 空一行，當(dāng)日手術(shù)患者姓名、床號(hào)，麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)。
2.6 空一行，明日手術(shù)患者姓名、床號(hào)，麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)。
2.7 空一行，病?；虿≈鼗颊咝彰⒋蔡?hào)、診斷，病重注明“重”；病危注
明“?！?。
2.8 病?；颊呔枰獣?shū)寫(xiě)。
3、危重患者主要書(shū)寫(xiě)內(nèi)容:
3.1 書(shū)寫(xiě)患者的體溫、脈搏、呼吸及血壓，并注明時(shí)間（日間2pm、夜間
6AM）。
3.2 患者意識(shí)、生命體征、體位、皮膚完整性、患者特殊主訴，異常檢驗(yàn)、
治療及給藥、護(hù)理措施、傷口情況、引流情況、睡眠、病情變化等。
4、病室報(bào)告書(shū)寫(xiě)注意點(diǎn):
4.1 報(bào)告應(yīng)按照書(shū)寫(xiě)順序及要求書(shū)寫(xiě)。
4.2 報(bào)告內(nèi)容要前后銜接，如白班交班時(shí)滲血較多，夜間應(yīng)注明是否終止
或仍滲血，是新鮮還是陳舊性血液等。
4.3 當(dāng)內(nèi)容需轉(zhuǎn)第二頁(yè)時(shí)，楣欄處應(yīng)填寫(xiě)病室名稱(chēng)，日期（年、月、日）
及頁(yè)數(shù)，其他項(xiàng)目不必再填寫(xiě)；患者病情如在第一頁(yè)未寫(xiě)完，第二頁(yè)只
寫(xiě)患者姓名及床號(hào)。
4.4 患者行特殊輔助檢查如鋇餐、胃腸道造影等，只寫(xiě)在交班本中，不用
寫(xiě)在病室報(bào)告中。
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CHA 護(hù)理工作制度1-35 30
4.5 日間交班報(bào)告由主管（或主班）護(hù)士填寫(xiě)，晚間由后夜班護(hù)士填寫(xiě)，
簽全名。
4.6 書(shū)寫(xiě)危重患者報(bào)告內(nèi)容時(shí)，第一行前面空兩格。
4.7 報(bào)告中注意措詞恰當(dāng)，無(wú)錯(cuò)別字，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。報(bào)告不允許涂改或
偽造，字跡清晰、整潔。
附：醫(yī)囑本使用要求：（未開(kāi)通病房工作站的醫(yī)院）
1. 醫(yī)囑本楣欄填寫(xiě)齊全,字跡清楚，日間醫(yī)囑“日”字用藍(lán)筆,“夜”字用
紅筆。
2. 醫(yī)囑不得涂改，如有錯(cuò)誤，只能用紅筆“作廢/DC”，同時(shí)有醫(yī)生簽名。
3. 醫(yī)囑本不得有缺頁(yè)、丟失，保持醫(yī)囑本的完整。保存期二年.
4. 開(kāi)醫(yī)囑時(shí)間要與實(shí)際時(shí)間相符，護(hù)士有責(zé)任監(jiān)督并提醒醫(yī)生。
5. 護(hù)士執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，時(shí)間不得超過(guò)15 分鐘。
6. 核對(duì)原則：每日核對(duì)一次當(dāng)日長(zhǎng)期醫(yī)囑并簽名。每周大核對(duì)醫(yī)囑一次。
必要時(shí)重整醫(yī)囑。
7. 核對(duì)內(nèi)容包括：
7.1 醫(yī)囑錄入后，確認(rèn)人應(yīng)持醫(yī)囑本與電腦核對(duì)是否正確（包括患者姓
名、藥名、劑量、給藥方式、執(zhí)行頻率、執(zhí)行時(shí)間、費(fèi)用標(biāo)志等）。
7.2 每日醫(yī)囑由連班和前夜護(hù)士核對(duì),確認(rèn)醫(yī)囑錄入、打印是否正確（包
括患者姓名、藥名、劑量、給藥方式、執(zhí)行頻率、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行情況
等）。
7.3 已停醫(yī)囑在病歷上是否轉(zhuǎn)抄。
7.4 核對(duì)醫(yī)囑時(shí)應(yīng)連同臨時(shí)醫(yī)囑一起核對(duì)。
三十四.特殊科室管理制度（新增）
（一）手術(shù)室護(hù)理管理制度
1.查對(duì)制度
1.1 患者查對(duì)確認(rèn)制度與流程
依據(jù)手術(shù)通知單和病人病歷查對(duì)：病人姓名、性別、年齡、病案號(hào)、診
斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位、化驗(yàn)單、藥物、醫(yī)學(xué)影像資料等。
接患者之前：手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士查對(duì)；還必須與清醒的患者交談查
對(duì)進(jìn)行“病人姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位”確認(rèn)。
接入手術(shù)室后：夜班護(hù)士查對(duì)
進(jìn)入手術(shù)間之前：巡回護(hù)士與夜班護(hù)士共同查對(duì)；；
進(jìn)入手術(shù)間之后：麻醉醫(yī)生查對(duì)；
麻醉之前：手術(shù)醫(yī)生與麻醉師還必須共同與清醒的患者交談查對(duì)進(jìn)行
“病人姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位”再次的確認(rèn)。
昏迷及神志不清病人：應(yīng)通過(guò)“腕帶”及與陪伴親屬進(jìn)行查對(duì)。
手術(shù)者切皮前：由手術(shù)室巡回護(hù)士，提請(qǐng)手術(shù)者實(shí)行手術(shù)“暫?！背绦?，
經(jīng)由手術(shù)者與參與手術(shù)的其他/她工作人員進(jìn)行“病人姓名、性別、年齡、
手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位”最后的核對(duì)確認(rèn)之后，方可切皮手術(shù)。
1.2 手術(shù)物品查對(duì)制度與流程
1.2.1 清點(diǎn)內(nèi)容：手術(shù)中無(wú)菌臺(tái)上的所有物品。清點(diǎn)時(shí)機(jī)：手術(shù)開(kāi)始前、
關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后。
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清點(diǎn)責(zé)任人：洗手護(hù)士、巡回護(hù)士、主刀醫(yī)生。
1.2.2 清點(diǎn)時(shí)，兩名護(hù)士對(duì)臺(tái)上每一件物品應(yīng)唱點(diǎn)兩遍，準(zhǔn)確記錄，特別
注意特殊器械上的螺絲釘，確保物品的完整性。
1.2.3 手術(shù)物品未準(zhǔn)確清點(diǎn)記錄之前，手術(shù)醫(yī)生不得開(kāi)始手術(shù)。
1.2.4 關(guān)閉體腔前，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)先取出體腔內(nèi)的所有物品，再行清點(diǎn)。
1.2.5 向深部填入物品時(shí)，主刀醫(yī)生應(yīng)及時(shí)告知助手及洗手護(hù)士，提醒記
憶，防止遺留。
1.2.6 嚴(yán)禁將與手術(shù)相關(guān)的任何物品隨意拿離、拿入手術(shù)間。
1.2.7 進(jìn)入體腔內(nèi)的紗布類(lèi)物品，必須有顯影標(biāo)記，一律不得剪開(kāi)使用，
引流管等物品剪下的殘端不得留在臺(tái)上，應(yīng)立即棄去。
1.2.8 手術(shù)過(guò)程中增減的物品應(yīng)及時(shí)清點(diǎn)并記錄，手術(shù)臺(tái)上失落的物品，
應(yīng)及時(shí)放于固定位置，以便清點(diǎn)。
1.2.9 有顯影標(biāo)記的紗布不得覆蓋傷口。
2.消毒隔離制度
2.1 手術(shù)室工作人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，保持室內(nèi)肅靜和整潔。
2.2 手術(shù)室應(yīng)嚴(yán)格劃分潔凈區(qū)、清潔區(qū)和污染區(qū)。入口處的消毒腳墊應(yīng)每日
更換。拖鞋與私人鞋、外出鞋應(yīng)分別存放。
2.3 進(jìn)入手術(shù)室必須更換手術(shù)室用拖鞋、衣、褲、帽。貼身內(nèi)衣不可外露。
外出必須更換外出衣和外出用鞋。
2.4 手術(shù)室工作人員患上呼吸道感染者，面部、頸部、手部有感染者及患皮
膚病者一律不準(zhǔn)進(jìn)入手術(shù)間。
2.5 感染手術(shù)應(yīng)在感染手術(shù)間內(nèi)進(jìn)行，術(shù)后及時(shí)進(jìn)行清潔消毒。遇有特殊菌
種如：破傷風(fēng)、氣性壞疽、綠膿桿菌等感染手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡量縮小污染范圍，
術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理。
2.6 嚴(yán)格控制參觀人數(shù)，參觀人員不可任意進(jìn)入其它手術(shù)間和無(wú)菌儲(chǔ)物間。
進(jìn)手術(shù)室見(jiàn)習(xí)、參觀，必須經(jīng)科主任、護(hù)士長(zhǎng)同意，三人以上需報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)
處批準(zhǔn)。
2.7 一切清潔工作均應(yīng)濕式打掃。各手術(shù)間物體表面及地面每晨用消毒液擦
拭。每臺(tái)術(shù)后手術(shù)間清掃、消毒液拖地。每周手術(shù)間徹底清掃消毒一次，
每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次（包括空氣、物體表面和滅菌后的物品）。潔凈手術(shù)
間按要求規(guī)定更換過(guò)濾網(wǎng)裝置。
2.8 高壓滅菌器每月做一次細(xì)菌培養(yǎng)，每日第一鍋?zhàn)鯞D 試驗(yàn)，符合要求后
方可進(jìn)行全日消毒工作，并做記錄。
2.9 所有高壓滅菌物品均用3M 指示膠帶固定封口，滅菌后指示條變?yōu)楹谏?/DIV>
表示該物品已經(jīng)滅菌。每個(gè)包內(nèi)應(yīng)放化學(xué)指示卡，該卡經(jīng)滅菌后均變?yōu)楹?/DIV>
色，證明該包已經(jīng)滅菌，方可使用。
環(huán)氧乙烷、低溫等離子滅菌的器具，應(yīng)使用專(zhuān)用滅菌包裝，滅菌后指
示條變?yōu)辄S色，125 卡滅菌后變?yōu)榫G色，低溫等離子滅菌指示卡變?yōu)辄S色，
證明該包已經(jīng)滅菌，方可使用。
2.10 手術(shù)室所有滅菌物品必須每日檢查一次，按日期先后排序依次使用。
滅菌敷料包有效期受包裝材料、封口的嚴(yán)密性、滅菌條件、儲(chǔ)存環(huán)境等諸
多因素影響：
2.10.1 棉布包裝材料和開(kāi)啟式容器：溫度25℃以下、相對(duì)濕度為40-60%
時(shí)，有效期為七天；
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2.10.2 其它材料，如一次性無(wú)紡布、一次性紙塑包裝材料：證實(shí)該包裝材
料能阻擋微生物滲入，有效期可相應(yīng)延長(zhǎng)，至半年或以上。
（二）供應(yīng)室護(hù)理管理制度
1．工作制度
1.1 工作人員按要求著裝上崗，衣帽整齊，出入工作間要換鞋入室。
1.2 工作人員必須遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程。
1.3 嚴(yán)格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)，采用由“污”到“凈”的流水作業(yè)
方式布局，做到工作區(qū)與生活區(qū)分開(kāi)，污染物品與清潔物品分開(kāi)，初洗與精洗分
開(kāi)，未滅菌物品與滅菌物品分開(kāi)，清潔區(qū)與污染區(qū)采取單線行走，不可逆行。
1.4 回收物品與發(fā)放物品應(yīng)分車(chē)、分人進(jìn)行，凡有濃血的器械物品須由科室
洗滌清潔后交換。凡傳染患者用過(guò)的物品必須經(jīng)高效消毒劑消毒后再與供應(yīng)室對(duì)
換。
1.5 每日更換消毒液，并對(duì)消毒液濃度進(jìn)行檢測(cè)。
1.6 嚴(yán)格執(zhí)行工作人員手的消毒。
1.7 每月對(duì)空氣、無(wú)菌物品、消毒液、臺(tái)面及工作人員的手進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，
結(jié)果存檔。
1.8 對(duì)一次性輸液器、注射器、針頭進(jìn)行定期抽樣熱原檢測(cè)。檢測(cè)結(jié)果存檔，
符合監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)后方可投入臨床使用。
1.9 每日認(rèn)真清點(diǎn)急救物品和檢查基數(shù)物品儲(chǔ)備量，做到供應(yīng)及時(shí)。
1.10 定期檢查各種儀器設(shè)備，確保使用安全。
1.11 按時(shí)做到下收下送，服務(wù)主動(dòng)熱情，深入臨床第一線征求意見(jiàn)，不斷
改進(jìn)工作。
2. 消毒隔離制度
2.1 嚴(yán)格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)，采用由“污”到“凈”的流水作業(yè)
方式布局，清潔區(qū)與污染區(qū)采取單線行走，不可逆行。應(yīng)做到工作區(qū)與
生活區(qū)分開(kāi)，污染物品與清潔物品分開(kāi)，初洗與精洗分開(kāi)，未滅菌物品
與已滅菌物品分開(kāi)。
2.2 工作人員上崗時(shí)要求著裝整齊，戴好帽子，不能佩戴戒指和耳環(huán)等飾物，
不能留長(zhǎng)指甲和涂指甲油。出入各工作區(qū)時(shí)必須要洗手換鞋方可進(jìn)入。
2.3 供應(yīng)室內(nèi)清潔區(qū)的臺(tái)面和地面每日清潔擦拭，污染區(qū)的臺(tái)面和地面每日
清潔消毒。各工作區(qū)的墩布應(yīng)注明區(qū)域標(biāo)記，分開(kāi)使用。
2.4 回收污染物品與發(fā)放無(wú)菌物品應(yīng)分車(chē)、分人進(jìn)行。下送完畢后，回收污
物車(chē)送處理間用消毒液擦拭，再用高壓水沖洗干凈后備用。
2.5 凡有膿血的器械物品須由科室清洗后方可與供應(yīng)室交換。
2.6 凡傳染病人用過(guò)的物品必須先經(jīng)高效消毒劑消毒后，方可與供應(yīng)室進(jìn)
行交換。
2.7 消毒液需每日更換，現(xiàn)用現(xiàn)配，并對(duì)消毒劑濃度進(jìn)行檢測(cè)。所消毒的物
品必須完全浸泡在消毒液中。
2.8 對(duì)高壓滅菌器進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)，每日晨起第一鍋?zhàn)鯞-D 試驗(yàn)； 每鍋次進(jìn)
行監(jiān)測(cè)并存檔；每個(gè)滅菌包應(yīng)采用化學(xué)指示卡、化學(xué)指示膠帶進(jìn)行滅菌
效果監(jiān)測(cè)；每月用生物指示劑“嗜熱肪桿菌芽孢”監(jiān)測(cè)滅菌器效果，結(jié)
果存檔。
2.9 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌物品發(fā)放制度，認(rèn)真檢查無(wú)菌包的質(zhì)量及名稱(chēng)、滅菌日期、
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滅菌標(biāo)記及工號(hào)。發(fā)放中如有散包、濕包、落地包均不得發(fā)出，須重新
進(jìn)行滅菌。
2.10 嚴(yán)格遵守?zé)o菌物品有效期：所有滅菌物品必須每日檢查一次，按日期
先后排序依次使用。滅菌敷料包有效期受包裝材料、封口的嚴(yán)密性、滅
菌條件、儲(chǔ)存環(huán)境等諸多因素影響。
棉布包裝材料和開(kāi)啟式容器：溫度25℃以下、相對(duì)濕度為40-60%時(shí)，
有效期為七天；其它材料，如一次性無(wú)紡布、一次性紙塑包裝材料：證實(shí)
該包裝材料能阻擋微生物滲入，有效期可相應(yīng)延長(zhǎng)，至半年或以上。
2.11 每月對(duì)空氣、無(wú)菌物品、一次性無(wú)菌物品、消毒液、臺(tái)面及工作人員
的手進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果存檔。
2.12 工作人員必須掌握正確地“手衛(wèi)生”制度與操作流程。包括：進(jìn)入工
作區(qū)之前和離開(kāi)工作區(qū)之后，必須洗手；接觸清潔物品和無(wú)菌物品之前，
接觸污染物品之后，必須洗手；離開(kāi)供應(yīng)室污染區(qū)時(shí)，進(jìn)入清潔區(qū)、無(wú)
菌區(qū)之前必須洗手；戴手套之前、脫手套之后必須洗手；進(jìn)行物品下收
下送前后均要洗手；進(jìn)行各種包裝操作前后均要洗手；如工作時(shí)被污染
或疑似污染時(shí)，隨時(shí)洗手。
（三）.血液透析室護(hù)理管理制度
1．工作制度
1.1 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理，主治醫(yī)師和技師給予必要的協(xié)
助。
嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作常規(guī)。
1.2 血液透析室工作人員必須具有高度責(zé)任心，堅(jiān)守工作崗位，嚴(yán)禁擅離
職守，做到對(duì)患者服務(wù)熱心、觀察病情細(xì)心、處理問(wèn)題耐心。
1.3 進(jìn)入中心須穿工作服、戴工作帽、換工作鞋；操作時(shí)戴口罩。
1.4 注意觀察患者透析時(shí)狀況，及時(shí)處理問(wèn)題。
1.5 保持透析室清潔、整齊、舒適、安靜。
1.6 定期進(jìn)行透析用水、置換液、透析液的監(jiān)測(cè)。
1.7 治療室、水處理室每月做空氣細(xì)菌培養(yǎng)一次。
1.8 備齊急救儀器設(shè)備和用物，專(zhuān)人負(fù)責(zé)每日清點(diǎn)，填充。
1.9 原則上一律謝絕探視、陪伴，家屬請(qǐng)?jiān)陂T(mén)外等候，未經(jīng)允許不得進(jìn)入，
以免增加感染機(jī)會(huì)。如需要進(jìn)入時(shí)，需穿隔離衣，換拖鞋。
1.10 工作期間，嚴(yán)禁在血透中心治療區(qū)用餐、會(huì)客、談笑，不得看書(shū)報(bào)、
雜誌。
2. 消毒隔離制度
2.1 血液透析室工作人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。
2.2 任何人進(jìn)入透析間應(yīng)更衣、換鞋。
2.3 嚴(yán)格劃分清潔區(qū)、污染區(qū)。
2.4 各項(xiàng)操作必須嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作常規(guī)。
2.5 設(shè)立乙肝、丙肝病毒陽(yáng)性患者專(zhuān)用透析區(qū)、透析機(jī)。
2.6 血液透析治療室每日早、中、晚（每班患者透析前后）開(kāi)窗對(duì)流通風(fēng)
30 分鐘，每日下班后紫外線照射消毒1 小時(shí)。
2.7 血液透析治療室一切清潔工作均應(yīng)濕式打掃，地面及物體表面每日擦
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拭2 次。
2.8 血液透析治療室、水處理室每月做空氣細(xì)菌培養(yǎng)一次。
2.9 每個(gè)月進(jìn)行反滲水與透析液污染菌量的測(cè)定，每月對(duì)入、出透析器的
透析液進(jìn)行監(jiān)測(cè)。
2.10 工作人員定期進(jìn)行乙肝、丙肝病毒標(biāo)記物檢查。
（四）.急診科/室護(hù)理管理制度
1.工作制度
1.1 工作人員必須遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，用首都醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范要求自
己。
1.2 對(duì)患者具有高度的責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，嚴(yán)格無(wú)菌操作，
掌握配伍禁忌，根據(jù)醫(yī)囑合理用藥。工作中做到迅速、準(zhǔn)確，既要減少
患者等候時(shí)間，又要防止差錯(cuò)發(fā)生。
1.3 急診護(hù)士應(yīng)熟練掌握各種搶救技術(shù)及各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理操作技能，隨時(shí)做
好搶救患者的準(zhǔn)備工作。
1.4 不遲到早退，準(zhǔn)時(shí)交接班，堅(jiān)守崗位。
1.5 儀表端莊，著裝整齊，對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，態(tài)度和藹可親。
1.6 能夠運(yùn)用整體護(hù)理的觀點(diǎn)為患者提供高質(zhì)量的服務(wù)；牢記急診科的宗
旨：高速度，高效率，高度責(zé)任感，一切為患者。
2. 急診分診工作制度
2.1 熱情接待患者，根據(jù)患者主訴輔以必要檢查（體溫、脈搏、呼吸、血
壓），需要時(shí)協(xié)助醫(yī)生給患者開(kāi)化驗(yàn)單、做心電圖，并進(jìn)行分科，安排
就診。
2.2 呼叫各科醫(yī)生，對(duì)5 分鐘內(nèi)不到崗或不回電話者要做記錄。
2.3 遇突發(fā)事件，患者集中到達(dá)時(shí)，除通知當(dāng)班醫(yī)生外，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)
處。遇烈性傳染病，在通知醫(yī)務(wù)處的同時(shí)，通知區(qū)防疫站。
2.4 對(duì)需送搶救室的患者，電話通知搶救室，必要時(shí)護(hù)送患者。
2.5 配合各科醫(yī)生工作，維護(hù)就診秩序，保證診室設(shè)備良好，補(bǔ)充各診室
物品。
3.搶救室工作制度
3.1 搶救室專(zhuān)為搶救患者設(shè)置，其他任何情況不得占用。
3.2 一切搶救藥品、物品、器械、敷料等均須放指定位置，并有明顯標(biāo)記，
不得隨意挪用或外借。
3.3 每日檢查核對(duì)搶救藥物、器材、一次性物品，班班交接，做到數(shù)目相
符、性能完好。
3.4 搶救室護(hù)士必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守。
3.5 無(wú)菌物品須注明滅菌日期，不得有過(guò)期物品。
3.6 搶救室使用后要及時(shí)整理、清潔、消毒，每周徹底清掃一次。
3.7 搶救時(shí)搶救人員要按崗定位，按照各種疾病的搶救常規(guī)進(jìn)行工作。
3.8 搶救護(hù)士應(yīng)熟練掌握各種搶救儀器的使用及各種搶救技術(shù)，積極主動(dòng)
配合搶救，做好護(hù)理記錄，同時(shí)做好基礎(chǔ)護(hù)理。
3.9 搶救用過(guò)的各種物品、儀器設(shè)備等要及時(shí)清理、消毒，以備再用。藥
品用后及時(shí)補(bǔ)充齊全。
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CHA 護(hù)理工作制度1-35 35
3.10 對(duì)搶救記錄要在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，詳細(xì)、準(zhǔn)確、及時(shí)記錄。
（五）分娩室護(hù)理管理制度
1. 工作制度
1.1 工作人員進(jìn)產(chǎn)房前應(yīng)更換手術(shù)衣褲、拖鞋、帶好口罩、帽子，非本室
工作人員禁止入內(nèi)。
1.2 產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后應(yīng)有專(zhuān)人陪伴，給予心理支持及指導(dǎo)，以防發(fā)生意外。
1.3 產(chǎn)婦在產(chǎn)程進(jìn)展中，如有異常情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，并積極配合
醫(yī)師做好搶救工作。
1.4 工作人員態(tài)度要嚴(yán)肅認(rèn)真，對(duì)產(chǎn)婦應(yīng)體貼、關(guān)懷，不能任意談笑，注
意保護(hù)性醫(yī)療制度。
1.5 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，做好消毒隔離，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。
1.6 產(chǎn)房每日要全面清潔、消毒。保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度24～26℃，濕
度50～60%。
1.7 凡無(wú)菌物品應(yīng)有消毒日期及有效期，各類(lèi)物品要定物、定位、定量放
置，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)，隨時(shí)整理、消毒及補(bǔ)充。
1.8 每日檢查搶救物品、藥品，保證功能完好。
1.9 產(chǎn)房?jī)?nèi)一切物品不能隨意帶出，借物應(yīng)嚴(yán)格遵守借物手續(xù)。
1.10 產(chǎn)后半小時(shí)內(nèi)應(yīng)進(jìn)行新生兒早吸吮早接觸。
1.11 接產(chǎn)后由接生人員及時(shí)、準(zhǔn)確填寫(xiě)各項(xiàng)記錄。
1.12 產(chǎn)后觀察2 小時(shí)，若無(wú)異常護(hù)送母嬰返休養(yǎng)室（母嬰同室）。
2.消毒隔離制度
2.1 進(jìn)入產(chǎn)房的工作人員應(yīng)更衣，穿拖鞋，戴帽子、口罩。非產(chǎn)房工作人
員嚴(yán)禁入內(nèi)。
2.2 保持產(chǎn)房清潔、規(guī)范。產(chǎn)床、家具、臺(tái)面等每日用含氯消毒液（有效
氯含量500mg/L）擦拭，產(chǎn)房每日通風(fēng)3 次。每次分娩后，產(chǎn)床、器械
等要及時(shí)清潔、浸泡、消毒、滅菌；用后的垃圾分類(lèi)放置；墻面，地面
每2 周用消毒液刷洗一次。
2.3 無(wú)菌物品消毒期限，每年10 月1 日-4 月30 日為兩周，5 月1 日-9 月
30 日為一周。產(chǎn)房器械，產(chǎn)包等物品一用一滅菌，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)
程。
2.4 產(chǎn)包開(kāi)啟≥2 小時(shí)如仍未生產(chǎn)，應(yīng)從新更換并再次消毒外陰。
2.5 干缸無(wú)菌持物鉗每4 小時(shí)更換消毒一次。
2.6 開(kāi)啟的無(wú)菌物品每24 小時(shí)更換消毒。鋪好的無(wú)菌盤(pán)每4 小時(shí)更換消毒，
并注明開(kāi)啟時(shí)間。
2.7 每月做空氣培養(yǎng)及無(wú)菌物品抽樣細(xì)菌培養(yǎng)，有異常及時(shí)處理。
2.8 遇有急診產(chǎn)婦(未知生化結(jié)果的)，分娩后器械、被服等單獨(dú)消毒處理;
肝炎等傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)在隔離產(chǎn)房分娩。
（六）新生兒室/母嬰同室護(hù)理管理制度
1. 工作制度
1.1 布局合理，病室規(guī)范。每日通風(fēng)2-4 次，室溫22-24℃，濕度50-60%，
保持病室空氣新鮮無(wú)異味、無(wú)污染源，每日紫外線消毒一次。
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CHA 護(hù)理工作制度1-35 36
1.2 對(duì)母嬰實(shí)施整體護(hù)理，認(rèn)真填寫(xiě)護(hù)理記錄單，每班床頭交接班。
1.3 新生兒入室后給予早吸吮及母嬰皮膚接觸30 分鐘
1.4 根據(jù)嬰兒情況隨時(shí)更換尿布，注意觀察嬰兒全身皮膚及臍帶情況，產(chǎn)
婦給予晨晚間護(hù)理。
1.5 嬰兒每日洗澡一次，常規(guī)消毒臍帶及清潔眼部，嬰兒包被、衣服每日
更換。
1.6 嬰兒餐具一用一消毒。
1.7 卡介苗、乙肝疫苗接種應(yīng)專(zhuān)人負(fù)責(zé)，并做好登記。母嬰同室護(hù)士負(fù)責(zé)
處理嬰兒醫(yī)囑。
1.8 每日做好乳房護(hù)理，指導(dǎo)產(chǎn)婦擠奶，負(fù)責(zé)奶庫(kù)的管理。
1.9 母嬰同室護(hù)士負(fù)責(zé)接待新入院、手術(shù)、分娩的產(chǎn)婦并執(zhí)行醫(yī)囑。
（七）病區(qū)監(jiān)護(hù)室護(hù)理管理制度
1.工作制度
1.1 病區(qū)監(jiān)護(hù)室在本科主任領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理，主治醫(yī)師給予必
要的協(xié)助。
1.2 保持監(jiān)護(hù)室整潔、舒適、安全、安靜，避免噪音，不得在病房?jī)?nèi)大聲
喧嘩。
1.3 保持監(jiān)護(hù)室環(huán)境清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每天通風(fēng)3 次：夜班晨、上午、
下午各一次。
1.4 醫(yī)務(wù)人員著裝整潔、嚴(yán)肅，不得在病房?jī)?nèi)打手機(jī)，不得在監(jiān)護(hù)室內(nèi)吃
東西。
1.5 患者住院期間必須穿病號(hào)服，除必需生活用品外，不得存放過(guò)多物品。
1.6 病房床位和物品擺放規(guī)范，所有與醫(yī)療、護(hù)理有關(guān)的儀器和物品，如
監(jiān)護(hù)急救儀器、急救物品、藥品及一次性用物等應(yīng)放置在固定位置，使
用后應(yīng)物歸原處，不得隨意亂放。
1.7 急救儀器設(shè)備和用物應(yīng)常備不懈，并指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)每日清點(diǎn)、檢查、
填充，做到有備無(wú)患。
1.8 報(bào)警信號(hào)就是呼救，醫(yī)護(hù)人員聽(tīng)到報(bào)警必須立即檢查，迅速采取措施，
消除報(bào)警信號(hào)。
1.9 醫(yī)護(hù)人員每日查房?jī)纱巍?/DIV>
1.10 護(hù)士的工作站是在患者床旁，除工作需要需暫時(shí)離開(kāi)患者外，護(hù)士不
允許離開(kāi)患者。
1.11 值班醫(yī)生24 小時(shí)不允許離開(kāi)病房。
1.12 做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專(zhuān)人專(zhuān)用。
1.13 遇有嚴(yán)重感染、傳染、免疫功能低下等患者應(yīng)與其他患者隔離，有條
件應(yīng)安置在單間隔離病房，專(zhuān)人護(hù)理。
1.14 護(hù)士交接班必須在患者床旁，接班護(hù)士確定無(wú)問(wèn)題后，交班護(hù)士方可
離開(kāi)病房。
1.15 與醫(yī)療護(hù)理無(wú)關(guān)人員限制出入，監(jiān)護(hù)室外公示家屬探視制度。
1.16 全科醫(yī)護(hù)人員均有方便快捷的通訊聯(lián)系方式以應(yīng)付緊急情況，任何時(shí)
候都要以監(jiān)護(hù)室的工作為先。
1.17 對(duì)床位較多及住院患者流量較大的病區(qū)，可設(shè)副護(hù)士長(zhǎng)（或護(hù)理組長(zhǎng)）
負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)室的日常運(yùn)行，監(jiān)護(hù)室護(hù)士應(yīng)相對(duì)固定。
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CHA 護(hù)理工作制度1-35 37
2. 搶救制度
2.1 緊急搶救時(shí)，二線醫(yī)生必須立即到監(jiān)護(hù)室組織搶救。參加搶救人員必
須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽(tīng)從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各
項(xiàng)規(guī)章制度。醫(yī)生未到以前，護(hù)士不能離開(kāi)患者，應(yīng)根據(jù)患者病情及時(shí)
給予相應(yīng)的處理，如吸氧、吸痰、測(cè)量生命體征、建立靜脈通路、麻醉
機(jī)輔助通氣、胸外心臟按壓等并詳細(xì)記錄。
2.2 嚴(yán)密觀察病情，記錄要詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確、迅速。執(zhí)行搶救口頭
醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士在用藥前應(yīng)口頭重復(fù)醫(yī)囑，醫(yī)生確認(rèn)，第二人核對(duì)無(wú)誤
后執(zhí)行，并將空安瓿保留，搶救工作結(jié)束時(shí)二人核對(duì)后方可棄之。
2.3 對(duì)危急患者應(yīng)就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方可移動(dòng)。
2.4 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和核對(duì)制度，對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過(guò)、各種用藥
等要詳細(xì)交班。
2.5 及時(shí)與患者家屬或單位聯(lián)系，及時(shí)通報(bào)病情變化。
2.6 搶救完畢后，除做好搶救記錄外，還需做好搶救小結(jié)，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，
改進(jìn)工作。
3. 消毒隔離制度
3.1 工作人員進(jìn)入監(jiān)護(hù)室按規(guī)定著裝。
3.2 清潔及污染工作區(qū)域劃分明確。
3.3 醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌操作時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。
3.4 接觸病人或操作前后都要洗手。
3.5 接觸病人污染物或疑似污染時(shí)應(yīng)戴手套操作，操作后立即摘除手套，
嚴(yán)禁戴手套接觸非污染區(qū)域和用品。
3.6 監(jiān)護(hù)室保持環(huán)境整潔、地面清潔，有定期的消毒措施，病室環(huán)境應(yīng)保
持通風(fēng)狀態(tài)。遇有特殊污染及時(shí)消毒，房間在封閉狀態(tài)下可應(yīng)用氣溶膠
噴霧劑進(jìn)行空氣消毒；或用過(guò)氧乙酸稀釋成0.5%-1.0%水溶液，1g/m3熏
蒸2 小時(shí)。
3.7 每天用消毒液擦地。各室墩布分開(kāi)，有標(biāo)記。
3.8 治療室每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)1 次，報(bào)告存檔。
3.9 每日清潔床單位，換下的臟被服不隨地亂丟，嚴(yán)禁在病室內(nèi)清點(diǎn)被服。
3.10 每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。
3.11 無(wú)菌物品定期更換和消毒，每月抽樣作細(xì)菌培養(yǎng)1 次，并有報(bào)告存檔。
3.12 合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清潔制度，無(wú)私人物品。
3.13 專(zhuān)人專(zhuān)用物品包括下列各項(xiàng)：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸機(jī)管
道、麻醉機(jī)螺旋管、吸氧管、霧化吸入螺旋管、面罩、血壓袖帶、體
溫計(jì)、尿桶、量尿杯、暖壺、牙墊、止血帶、餐具。
3.14 醫(yī)用垃圾與生活垃圾必須應(yīng)用不同顏色的垃圾袋嚴(yán)格分開(kāi)。
3.15 呼吸機(jī)管道每48 小時(shí)更換1 次，消毒處理后備用。
3.16 氧氣濕化瓶和呼吸機(jī)濕化器內(nèi)的蒸餾水每日更換1 次。
3.17 吸氧裝置、病人床頭盤(pán)、霧化裝置、麻醉機(jī)螺旋管每周更換消毒，體
溫計(jì)每周消毒一次，并有記錄。
3.18 尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更換消毒。
3.19 在病人轉(zhuǎn)出、死亡后對(duì)病人單位進(jìn)行終末消毒，用消毒劑（有效氯含
量500mg/L）擦拭，長(zhǎng)期住院病人每日擦拭1 次病床。
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3.20 定期或遵醫(yī)囑留取病人血、痰等培養(yǎng)，針對(duì)不同的細(xì)菌培養(yǎng)做出相應(yīng)
的隔離措施。
3.21 傳染病病人消毒隔離應(yīng)做到：
1）穿隔離衣進(jìn)入病室，一次一件或在病室門(mén)口正確懸掛。
2）戴雙層橡膠手套。
3）正規(guī)操作，尤其抽血、靜脈輸液等有創(chuàng)操作。
4）單位隔離，一切物品要放在病人室內(nèi)處理：分泌物、排泄物用消毒
劑溶液混合攪拌，浸泡20 分鐘后倒入處置室的池內(nèi)；針頭、輸液管
路、敷料分別放入屋內(nèi)雙層醫(yī)用垃圾容器內(nèi)，進(jìn)行焚燒處理，并注明
“隔離”；被服、隔離衣放在黃色塑料袋內(nèi)，雙層結(jié)扎，注明“隔離”
及數(shù)量。
（八）介入（導(dǎo)管）室護(hù)理管理制度
1. 工作制度
1.1 導(dǎo)管室工作由科主任領(lǐng)導(dǎo)和全面負(fù)責(zé)，護(hù)士長(zhǎng)協(xié)助進(jìn)行日常管理。
1.2 進(jìn)入導(dǎo)管室必須穿工作服、更換拖鞋或使用鞋套，戴工作帽及口罩。
1.3 明確職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作常規(guī)。
1.4 嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，依
據(jù)預(yù)約通知單和病人病歷查對(duì)，給藥前嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度。
1.5 檢查治療進(jìn)行中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。
1.6 備齊搶救物品及藥品，專(zhuān)人負(fù)責(zé)，每日清點(diǎn)。
1.7 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院制訂的一次性醫(yī)療物品使用的規(guī)定，貴重物品、毒麻藥
品建立登記本，專(zhuān)人負(fù)責(zé)，每日清點(diǎn)，一次性耗材賬目清楚，使用后要
毀形處理。
1.8 保持導(dǎo)管室內(nèi)整潔、安靜，工作期間不許大聲說(shuō)笑。
1.9 注意X 線防護(hù)，各類(lèi)造影機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)期間，室內(nèi)工作人員應(yīng)著鉛衣。
2. 消毒隔離制度
2.1 凡進(jìn)入導(dǎo)管室人員必須穿工作服、更換拖鞋或使用鞋套、戴工作帽及
口罩。未經(jīng)允許，謝絕參觀。室內(nèi)禁止吸煙及大聲喧嘩。
2.2 導(dǎo)管室每天進(jìn)行地面、手術(shù)床、墻壁及機(jī)器擦拭清潔二次，室內(nèi)保持
空氣流通，保持一定的溫度和濕度。每個(gè)工作日都要進(jìn)行空氣消毒，每
周大掃除一次。
2.3 無(wú)菌物品和未消毒物品應(yīng)分別放在固定位置，不能混放。已消毒物品
按要求標(biāo)明失效期。
2.4 每日檢查無(wú)菌物品有效期并更換無(wú)菌持物鉗罐，每周一、周四更換消
毒液。手術(shù)器械進(jìn)行分類(lèi)、浸泡、清洗、干燥處理，按要求選擇合適的
消毒劑浸泡，分類(lèi)消毒或滅菌。乙型肝炎表面抗原陽(yáng)性的患者用后器械
單獨(dú)浸泡。
2.5 凡規(guī)定一次性使用的物品不可回收再用，應(yīng)放入黃色醫(yī)療廢物專(zhuān)用包
裝袋內(nèi)，按醫(yī)療廢物處理。
2.6 導(dǎo)管室每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次（包括空氣、物體表面、滅菌后的物品）
做好記錄。
三十五.手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度
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在醫(yī)院感染傳播途徑中，醫(yī)務(wù)人員的手是造成醫(yī)院內(nèi)感染的重要原因。規(guī)范
洗手及手消毒方法，加強(qiáng)手部衛(wèi)生的監(jiān)管力度，是控制醫(yī)院感染的一項(xiàng)重要措施，
也是對(duì)病人和醫(yī)務(wù)人員雙向保護(hù)的有效手段。
1. 洗手的指征
1.1 進(jìn)入或離開(kāi)病房前必須洗手。
1.2 在病房中由污染區(qū)進(jìn)入清潔區(qū)之前。
1.3 處理清潔或無(wú)菌物品前。
1.4 無(wú)菌技術(shù)操作前后。
1.5 手上有污染物或與微生物污染的物品或體液接觸后。
1.6 接觸病人傷口前后。
1.7 手與任何病人接觸（診察、護(hù)理病人之間）前后
1.8 在同一病人身上，從污染部位操作轉(zhuǎn)為清潔部位操作之間。
1.9 戴手套之前，脫手套之后。
1.10 戴脫口罩前后、穿脫隔離衣前后。
1.11 使用廁所前后。
2．手消毒指征
2.1 為患者實(shí)施侵入性操作之前。
2.2 診察、護(hù)理、治療免疫性功能低下的病人之前。
2.3 接觸每一例傳染病人和多重耐藥株定植或感染者之后。
2.4 接觸感染傷口和血液、體液之后。
2.5 接觸致病微生物所污染的物品之后。
2.6 雙手需保持較長(zhǎng)時(shí)間的抗菌活性，如需戴手套時(shí)。
2.7 接觸每一例傳染性病人后應(yīng)進(jìn)行手消毒；微生物檢疫人員接觸污物前應(yīng)
戴一次性手套或乳膠手套，脫手套后應(yīng)進(jìn)行手消毒。
3．手部衛(wèi)生的監(jiān)督管理
3.1 嚴(yán)格按照洗手指征的要求進(jìn)行規(guī)范洗手和手消毒。
3.2 使用正確的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保證足夠的洗手時(shí)
間。
3.3 確保消毒劑的有效使用濃度。
3.4 定期進(jìn)行手的細(xì)菌學(xué)檢測(cè)。
3.5 定期與不定期監(jiān)控各護(hù)理單元護(hù)理人員手衛(wèi)生的依從性，對(duì)存在的問(wèn)
提出改進(jìn)意見(jiàn)。
- 知識(shí)中心
-
軟件介紹
- 醫(yī)院績(jī)效管理軟件V2.0：核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)
- 護(hù)理管理系統(tǒng): 護(hù)理工作管理子系統(tǒng)
- 醫(yī)院綜合管理平臺(tái)：領(lǐng)導(dǎo)決策分析系統(tǒng)
- 醫(yī)院綜合管理軟件: 醫(yī)務(wù)工作管理系統(tǒng)
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